Szczecin, dn - spwsz.szczecin.pl

Szczecin, dn. .........................
......................................
(imię i nazwisko)
.....................................
(oddział/komórka)
Z dniem .................................................................
proszę o nie/przekazywanie*) moich poborów
na konto bankowe (nazwa banku)................................................
Nr rachunku ..................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................
**)
Nowe konto □
Zmiana konta □
.............................................
(podpis)
*) niepotrzebne skreślić
**) właściwe zaznaczyć