Formularz - Centrum Badań DNA

Wype³nia CB DNA
Centrum Badañ DNA Sp. z o.o.
Laboratorium Genetyki Medycznej CB DNA
ul. Mickiewicza 31, pok.19, 60-835 Poznañ
tel.: 61 646 85 85, fax: 61 623 25 26
e-mail: [email protected], www.cbdna.pl
NR ZLECENIA:
Data i godzina
przyjêcia materia³u:
PROSZÊ WYPE£NIÆ DRUKOWANYMI LITERAMI
FORMULARZ ZLECENIA BADAÑ - DIAGNOSTYKA CHORÓB I PREDYSPOZYCJI GENETYCZNYCH
Za³. nr 6 do P.1
wersja 13
DANE PACJENTA:
ZLECENIODAWCA (nie dotyczy badañ prywatnych):
Imiê:
Numer kontrahenta:
Nazwisko:
Imiê i nazwisko lekarza kieruj¹cego:
Adres zamieszkania:
Pieczêæ jednostki zlecaj¹cej:
Ulica:.............................................................................................................
Kod pocztowy:....................MiejscowoϾ:.....................................................
PESEL:
Data urodzenia:
D
D
M
M
R
R
kobieta
mê¿czyzna
............................................
podpis osoby upowa¿nionej
.................................
data
tel. kontaktowy:
e-mail:
tel. kontaktowy:
Wype³nienie powy¿szych pól jest warunkiem koniecznym do przyjêcia zlecenia, zgodnie z Rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakoœci dla medycznych
laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. 2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
MATERIA£ DO BADAÑ:
Rodzaj materia³u:
Data i godzina pobrania:
Imiê i nazwisko pobieraj¹cego:
Kolorem czerwonym oznaczono dane niezbêdne do przyjêcia zlecenia!
ZLECANE BADANIA PODSTAWOWE:
901
Mukowiscydoza - analiza 9 mutacji genu CFTR
902
Rak piersi i jajnika - analiza 5 mutacji genu BRCA1
913
Diagnostyka policytemii, trombocytemii i mielofibrozy - analiza mutacji
p.V617F (G1849T) genu JAK2
923
Genetyczna predyspozycja do pierwotnej nietolerancji laktozy
(typu doros³ego) - badanie polimorfizmu 13910 genu LCT (laktaza)
924
Genotypowanie interleukiny 28B w leczeniu wirusowego zapalenia
w¹troby typu C (rs12979860 oraz rs8099917)
Genotypowanie interleukiny 28B w leczeniu wirusowego zapalenia
w¹troby typu C (rs12979860)
Genotypowanie interleukiny 28B w leczeniu wirusowego zapalenia
w¹troby typu C (rs8099917)
Celiakia - identyfikacja haplotypów HLA-DQ2 i HLA-DQ8*
915
Rak piersi i jajnika - analiza mutacji genu BRCA2
916
Rak piersi i prostaty - analiza mutacji genu NBS1
917
Rak piersi, jajnika, jelita grubego, p³uca - analiza mutacji genu NOD2
918
Rak piersi, jelita grubego, prostaty, tarczycy, nerki - analiza mutacji genu CHEK2
919
Rak skóry (czerniak), trzustki, piersi, jelita grubego, p³uc - analiza mutacji genu CDKN2A (p16)
920
Rak piersi, jelita grubego, pêcherza moczowego, p³uca, krtani - analiza mutacji genu CYP1B1 928
903
Choroba Alzheimera i mia¿d¿yca - genotypowanie ApoE
905
Cukrzyca wrodzona - analiza mutacji genu KCNJ11
908
Choroba zakrzepowo-zatorowa - mutacja Leiden czynnika V genu F5 (R506Q)
909
910
911
Rdzeniasty rak tarczycy - analiza 16 mutacji genu RET
912
925
926
PANELE BADAÑ:
981
914
Analiza mutacji somatycznych genu KRAS - analiza 12 i 13 kodonu sekwencji bia³ka 921
Choroba zakrzepowo-zatorowa - mutacja genu protrombiny F2
Wady cewy nerwowej i choroba zakrzepowo zatorowa- analiza polimorfizmu
genu MTHFR (C677T oraz A1289C)
922
Panel predyspozycji do genetycznie uwarunkowanych chorób
zakrzepowo - zatorowych (mutacja genu protrombiny F2,
czynnika V Leiden F5, polimorfizmu genu MTHFR)
Rak piersi i jajnika - analiza 7 genów (15 mutacji): BRCA1, BRCA2,
NBS1, NOD2, CHEK2, PCDKN2A, CYP1B1
Rak jelita grubego (zespó³ Lyncha, HNPCC) - analiza 169 mutacji
w genach (MLH1, MSH2, MSH6, NOD2, CHEK2)*
Rak prostaty (nowotwór gruczo³u krokowego) - analiza 17 mutacji
w genach (RNASEL, ELAC2, MSR1, NBS1, BRCA1, CHEK2)*
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA ORAZ ISTOTNE DANE KLINICZNE PACJENTA:
Aktualne rozpoznanie lub podejrzenie choroby: ................................................................................................ ..................................................................
Czy w ci¹gu ostatnich 6 miesiêcy pacjent przechodzi³ transfuzjê krwi?
TAK
NIE
Jeœli tak to materia³em do badañ nie mo¿e byæ krew!
Informacje o stosowanym leczeniu: .................................................................................................... .................................................................................
Informacja o obci¹¿eniach genetycznych w rodzinie pacjenta: ............................................................................................................................................
Inne: .................................................................................................... .................................................................................................................................
719
DEKLAROWANY SPOSÓB ODBIORU BADAÑ (proszê
zaznaczyæ wybran¹ opcjê):
Odbiór wyników on-line e-mail:....................................................................................................
Odbiór osobisty w laboratorium (Poznañ, ul. Mickiewicza 31)
List polecony priorytetowy ( do ceny testu doliczyæ 10 z³)
Przesy³ka kurierska ( do ceny testu doliczyæ 30 z³)
wy³¹cznie w przypadku
MIEJSCE PRZES£ANIA WYNIKU LUB DANE OSOBY UPOWA¯NIONEJ DO JEGO ODBIORU (wype³niæ
opcji innej ni¿ wyniki on-line):
Imiê i nazwisko: .....................................................................................
tel. kontaktowy: ................................................................................................
Adres: ..................................................................................... ................................................................................................... .........................................
Laboratorium zastrzega sobie mo¿liwoœæ ponownego pobrania materia³u biologicznego, w sytuacjach gdy nie jest mo¿liwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn
niezale¿nych od laboratorium.
Zgodnie z Ustaw¹ z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. NR 101, poz. 926, ze zm.)
1/ Wyra¿am zgodê na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów promocyjnych. W przypadku nie wyra¿enia zgody proszê zaznaczyæ:
2/ Wyra¿am zgodê na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów badawczych.W przypadku nie wyra¿enia zgody proszê zaznaczyæ:
3/ Wyra¿am zgodê na otrzymywanie informacji dotycz¹cych wyników badañ na podany w ankiecie adres e-mail i numer telefonu.
Jednoczeœnie wyra¿am zgodê na wykorzystanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgodnie z Regulaminem korzystania z serwisu do odbierania wyników on-line.
W przypadku nie wyra¿enia zgody proszê zaznaczyæ:
Oœwiadczam, ¿e zapozna³am/zapozna³em siê z Regulaminem œwiadczenia us³ug badañ diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badañ DNA Sp. z o.o.
*Brak mo¿liwoœci wydania wyniku on-line. Wynik wysy³any standardowo listem poleconym priorytetowym (bezp³atnie)
................................................................
DATA I PODPIS PACJENTA
PROSZÊ WYPE£NIÆ DRUG¥ STRONÊ FORMULARZA
PROSZÊ ZAZNACZYÆ ZLECANE BADANIA
POJEDYNCZE BADANIA:
DEKLARACJA ŒWIADOMEJ ZGODY
NA WYKONANIE GENETYCZNYCH BADAÑ MOLEKULARNYCH
Niniejszym wyra¿am zgodê na u¿ycie pobranego ode mnie/od mojego dziecka* materia³u w postaci
krwi/wymazu/inne………………* w celu izolacji DNA i wykonania molekularnych badañ diagnostycznych,
maj¹cych na celu identyfikacjê zmian w DNA w zwi¹zku z koniecznoœci¹ okreœlenia predyspozycji genetycznych /
podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby*: ……………..………………
* - niepotrzebne skreœliæ
Wyra¿enie zgody jest niezbêdne do przeprowadzenia badañ diagnostycznych.
Zosta³em poinformowana/ny, ¿e:
1.
Pobrany materia³ zostanie u¿yty do izolacji mojego DNA oraz wykonania diagnostyki genetycznej.
2.
Wyizolowany DNA bêdzie przechowywany do czasu wykonania analiz w odpowiednich warunkach,
jednak¿e istnieje ryzyko degradacji DNA (proces naturalny), dlatego mo¿e zajœæ potrzeba ponownego
pobrania materia³u.
3.
W niektórych sytuacjach wynik badania mo¿e byæ nieinformatywny lub niejednoznaczny.
W takich sytuacjach wynik analizy DNA nie zostanie wydany. Próbka zostanie poddana ponownemu
badaniu po wprowadzeniu nowych metod diagnostycznych, umo¿liwiaj¹cych uzyskanie informatywnego
wyniku.
4.
W przypadku, gdy pokrewieñstwo pomiêdzy cz³onkami badanej rodziny jest inne ni¿ deklarowane,
otrzymany wynik badania mo¿e byæ niew³aœciwie zinterpretowany.
5.
Wyizolowane DNA bêdzie przechowywane i anonimowo wykorzystane do genetycznych badañ
naukowych, maj¹cych na celu rozszerzenie wiedzy na temat molekularnego pod³o¿a chorób
genetycznych.
W przypadku braku zgody na przechowywanie DNA i jego anonimowe u¿ycie do badañ
naukowych, proszê zaznaczyæ:
(w takim wypadku DNA zostanie zniszczone po zakoñczeniu
analiz)
6.
Jeœli wyniki badañ naukowych prowadzonych w przysz³oœci mog³yby stanowiæ podstawê do rozpoznania
choroby genetycznej lub zwiêkszonego ryzyka jej rozwoju, wyra¿am zgodê na przekazanie mi
odpowiednich informacji. W przypadku braku zgody proszê zaznaczyæ:
7.
Jeœli w okresie od pobrania materia³u do badañ a dat¹ wystawienia wyniku pacjent niepe³noletni ukoñczy
18 rok ¿ycia, przed wydaniem wyniku konieczne bêdzie podpisanie przez niego formularza „Deklaracja
Œwiadomej Zgody”.
Dane rodzica lub opiekuna prawnego (wype³niæ jeœli pacjent jest niepe³noletni)
Imiê
Nazwisko
Data urodzenia
Telefon kontaktowy
Adres
Zosta³em poinformowany o rodzaju badania genetycznego i jego mo¿liwych wynikach
………………….
Data
…………………………………………………….
Podpis pacjenta / rodzica / prawnego opiekuna
Pacjent zosta³ poinformowany o celu i szczegó³ach dotycz¹cych rodzaju badania oraz mo¿liwych wynikach, które
bêd¹ wymaga³y w³aœciwej interpretacji.
…………………………………………………….
Podpis i piecz¹tka lekarza kieruj¹cego