Formularz zgłoszeniowy Portimao/Portugalia w dniach 21

track agency
Formularz zgłoszeniowy
Portimao/Portugalia w dniach 21-24 marca 2015 r.
Dane uczestnika
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania
Ulica i numer:
Kod/Miejscowość:
Kontakt
Telefon:
Adres e-mail:
Motocykl
Marka:
Model:
Pojemność:
2 dni – trening Portimao/Portugalia 23-24 marca (pn-wt): 1700 PLN
3 dni – trening Portimao/Portugalia 22-24 marca (ndz-wt): 2300 PLN
4 dni – trening Portimao/Portugalia 21-24 marca (sob-wt): 2750 PLN
Kostki do pomiaru czasu zawarte w kwocie za trening.
Wybierz grupę
Grupa A – zaawansowana, zawodnicy z licencją A lub B.
Grupa B – początkująca, zawodnicy bez licencji lub z licencją B.
Grupa C – amatorzy, lub przejeżdżający samodzielnie okrążenie.
Jestem zainteresowany miejscem w boxie.
Koszt transportu motocykla w obie strony: 1450 PLN
Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać na adres e-mail: [email protected]
Zgłoszenie zostanie potwierdzone zwrotnym e-mail.
UWAGA: koszt łączny jest mniejszy o 150zł dla wszystkich, którzy wpłacą nam pełną kwotę
za TRACK-DAY i transport do 30 dni przed imprezą, tzn do 21 lutego!!!
Biorąc udzial w treningach, akceptujesz poniższe warunki:
Oświadczam, że zobowiązuję się przestrzegać zasad poruszania się po torze, posiadam ważne ubezpieczenie OC oraz biorę na siebie pełną
odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu odbywającego się na torze Portimao w Portugali w dniach 21-24.03.2015 r.
Oświadczam jednocześnie, że za szkody materialne i zdrowotne nie będę stawiał żadnych roszczeń wobec organizatora firmy Motoevents Track Agency.
Firma Motoevents Track Agency | 03-301 Warszawa | ul. Jagiellońska 78 lok 3.10 | tel. +48 22 819 09 68 | e-mail: [email protected]
Bank Zachodni WBK 1 Oddział w Nowym Dworze Mazowieckim, nr konta 21 1090 2590 0000 0001 2971 4227