Deklaracja odpadowa - pdf

URZĄD GMINY KAMIENNA GÓRA
58-400 Kamienna Góra Al. Wojska Polskiego nr 10
www.gminakamiennagora.pl
Telefon: 75 610 6292 Fax: (075) 744-28-57
e-mail: [email protected]
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI
NIERUCHOMOŚCI POŁOśONYCH NA OBSZARZE
GMINY KAMIENNA GÓRA
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r.,
poz.391 z zm.)
Zobowiązany do złoŜenia deklaracji:
Deklarację zobowiązani są złoŜyć właściciele
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy,
na terenie Gminy Kamienna Góra.
(Deklarację moŜe złoŜyć takŜe współwłaściciel,
uŜytkownik
wieczysty,
osoba
posiadająca
nieruchomość w zarządzie, uŜytkowaniu lub osoba
faktycznie władająca daną nieruchomością.)
Termin składania deklaracji:
W terminie do 31 marca 2013 r., a takŜe w terminie
14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ
na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku
uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających
wpływ na wysokość opłaty.
Miejsce składania deklaracji:
Urząd Gminy Kamienna Góra
Aleja Wojska Polskiego nr 10
58 – 400 Kamienna Góra
A. OBOWIĄZEK ZŁOśENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Pierwsza deklaracja
Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji
Data nastąpienia zmiany: ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
1.właściciel (w przypadku wspólności majątkowej wypełnia jeden ze współmałŜonków)
2. współwłaściciel
3. uŜytkownik wieczysty
4. posiadacz
5. jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub uŜytkowaniu
6. inny podmiot władający nieruchomością ............................................................................................
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię (dot. osób fizycznych)
Nazwisko (dot. osób fizycznych)
Pesel (dot. osób fizycznych)
Pełna nazwa (dot. osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)
Regon (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej)
NIP (dot. osób prawnych i jednostek nieposiadających osobowości prawnej)
Adres zamieszkania / adres siedziby składającego deklarację
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu
D. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Oświadczam, Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady będą
zbierane w sposób selektywny * (patrz objaśnienia)
TAK
NIE
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
KAMIENNA GÓRA
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Liczba
mieszkańców
nieruchomość
zamieszkujących 1.
Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca
2.
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
............................................... zł
(jeŜeli zaznaczono TAK w dziale D)
3.
............................................... zł
(jeŜeli zaznaczono NIE w dziale D)
Wyliczona wysokość miesięcznej opłaty:
4.
................................................ zł
- w przypadku odpadów zbieranych w sposób
słownie....................................................................
selektywny jest to iloczyn pozycji 1 x 2
- w przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych jest
to iloczyn pozycji 1 x 3
....................................................................
.................................................................zł
Czy nieruchomość wskazana w części E niniejszej
deklaracji wyposaŜona jest w kompostownik?
TAK
(W przypadku zaznaczenia poz. TAK proszę podać
pojemność kompostownika.)
NIE
.................................................. m³
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
....................................................................................
( miejscowość i data)
..............................................................................................
(czytelny podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej
składającego)
H. ADNOTACJE ORGANU (wypełnia pracownik urzędu)
Uwagi
Data przyjęcia deklaracji
Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
1.Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy
z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015)
2. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc,
w którym nastąpiła zmiana (art. 6m, ust. 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach).
3. W przypadku niezłoŜenia deklaracji w terminie określonym w art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy
Kamienna Góra określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę
uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach
o podobnym charakterze.
4. Szczegóły dotyczące uiszczania opłaty zawarte są w uchwale Rady Gminy Kamienna Góra w sprawie
terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
5. Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte.
Załącznikami do deklaracji w szczególności są:
–
–
–
–
–
oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące uczące się dzieci pozostające poza miejscem
zamieszkania lub zaświadczenie ze szkoły lub placówki oświatowej / uczelni;
oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby pozostające poza granicami kraju;
oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe poza granicami Gminy
Kamienna Góra;
oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe na terenie Gminy
Kamienna Góra pod innym adresem niŜ adres zameldowania;
pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową w przypadku reprezentowania właściciela
nieruchomości przez pełnomocnika.
Objaśnienia:
* Sposób selektywnego gromadzenia odpadów komunalnych określony jest w regulaminie utrzymywania
czystości i porządku na terenie Gminy Kamienna Góra.