WNIOSEK O WYSTAWIENIE LEGITYMACJI SZKOLNEJ

PROSZĘ O WYSTAWIENIE LEGITYMACJI SZKOLNEJ
Uczeń / uczennica * klasy ....... Szkoły Podstawowej / Gimnazjum / Liceum Ogólnokształcącego
Imię: ................................................. Nazwisko:..................................................
NUMER
PESEL
………………………………………………………
lub SERIA I NUMER DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
Data urodzenia ......................................................................
(dzień - miesiąc - rok)
Zamieszkały (a) w Polsce :
ADRES ZAMIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ: .....................................................................................................
ULICA:
.....................................................................................................
NUMER DOMU: ...............
/
NUMER MIESZKANIA .................
Do podania załączam jedno, aktualne, podpisane zdjęcie legitymacyjne ( zgodnie ze wzorem zamieszczonym w
lewym, górnym rogu).
* niepotrzebne skreślić