pobierz - PUP Nysa

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO.
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI, PODDZIAŁANIE 7.2.1
UWIERZ W SIEBIE
Proszę wypełnić ankietę czytelnie, najlepiej drukowanymi literami.
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Płeć
 KOBIETA  MĘŻCZYZNA
Poziom wykształcenia/zawód
wyuczony
Jestem zarejestrowany w PUP, jako
bezrobotny powyżej 6 m-cy
 TAK  NIE
Korzystam ze świadczeń opieki
społecznej
 TAK  NIE
Bariery utrudniające powrót /
zaistnienie na rynku pracy
DANE KONTAKTOWE
Ulica, numer domu,
Miejscowość
Kod pocztowy, miejscowość
Nr telefonu domowego/komórkowego
Adres e-mail
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oraz odpowiedzialności
odszkodowawczej na podstawie Kodeksu Cywilnego (art. 361 i następne) oświadczam, że dane
osobowe
i pozostałe
informacje
podane
przeze
mnie
w
związku
z ubieganiem się o udział w projekcie pt. „UWIERZ W SIEBIE” odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji
w/w projektu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Nysa, dnia ………………………………
……………………………………………………..
(czytelny podpis bezrobotnego)
1
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO.
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI, PODDZIAŁANIE 7.2.1
UWIERZ W SIEBIE
WYPEŁNIA OSOBA PRZYJMUJĄCA ANKIETĘ:
KRYTERIA FORMALNE:
wiek:
 18-30
 50-64
osoba zarejestrowana w PUP co najmniej 6 miesięcy:
 TAK
 NIE
osoba posiada lub doświadcza dysfunkcji
utrudniających powrót na rynek pracy i czynne
korzystanie z życia społecznego
 TAK
 NIE
zamieszkiwanie z rozumieniu przepisów Kodeksu
Cywilnego na terenie Powiatu Nyskiego
 TAK
 NIE
klient ośrodka pomocy społecznej
 TAK
 NIE
KRYTERIA PREFERENCYJNE:
Liczba punktów przyznanych z tytułu posiadanych barier utrudniających powrót / zaistnienie
na rynku pracy, które zostały wskazane w ankiecie aplikacyjnej: ……………………………………
…..…………………………………………………
(PIECZĘĆ I PODPIS PRACOWNIKA PUP)
2