KARTA EWIDENCYJNA KLUBU

KARTA EWIDENCYJNA KLUBU
I. DANE PODSTAWOWE
Pełna nazwa klubu:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
REGON
__________
KRS
__________
NIP
___-__-__-___
Kluby nie posiadające osobowości prawnej
proszę podać podstawę działania:
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
II. DANE KONTAKTOWE
Adres siedziby:
a) ulica i numer: ......................................................................................................
b) miejscowość: ......................................................................................................
c) kod pocztowy: _ _ - _ _ _
d) poczta: .......................................................
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż ww. adres siedziby):
a) ulica i numer: ......................................................................................................
b) miejscowość: ………………………………....…… c) kod pocztowy: _ _ - _ _ _
c) poczta: ................................................................... skr. pocztowa: ……………
Strona 1 z 2
Telefon i faks: ..............................................................................................................
Poczta elektroniczna: e-mail: ......................................................................................
Osoba kontaktowa:
a) imię i nazwisko: .................................................................................................
b) telefon: ...............................................................................................................
c) email: .................................................................................................................
d) funkcja: ..............................................................................................................
Data aktualizacji: ……………….……………………
Osoba wypełniająca kartę ewidencyjną klubu:
1. imię i nazwisko: .................................................................................................
2. funkcja: ..............................................................................................................
3. tel. kontaktowy: .................................................................................................
4. email: .................................................................................................................
DEKLARACJA
W imieniu Klubu zobowiązuję się do poinformowania Polskiego Związku
Płetwonurkowania o każdej zmianie powyższych danych oraz dostarczania aktualnych
odpisów dokumentów rejestracyjnych (np. KRS) i Statutu w przypadku jakichkolwiek
zmian.
Pieczęć
Podpisy i funkcje osób upoważnionych
Strona 2 z 2