Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
CZĘŚĆ 1, WYPEŁNIA RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY
1.1 INFORMACJE O WYPOCZYNKU
1. Temat obozu ...............................................................................................................................................................
2. Miejsce Obozu..............................................................................................................................................................
3. Termin Obozu ..............................................................................................................................................................
1.2 WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Imię i nazwisko uczestnika .......................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia …………..…………………………………………………………………………………. PESEL ...........................................................
Adres zameldowania ...................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ..........................................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………………………………… klasa ..................................................................
Imię i nazwisko matki/opiekunki ………….……………………………………………………………… tel. ......................................................................
Imię i nazwisko ojca/opiekuna ……………………………………………………………………………… tel. ......................................................................
Adres do korespondencji w trakcie pobytu dziecka na obozie .....................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Tel do rodziców/opiekunów w trakcie obozu .....................................................................................................................................
10. Adres email rodziców/opiekunów dziecka .........................................................................................................................................
9.
1.3 INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA, ZACHOWANIU DZIECKA
1. Czy dziecko źle znosi jazdę samochodem?
TAK
NIE (niepotrzebne skreślić)
2. Czy dziecko jest uczulone?
TAK
NIE (niepotrzebne skreślić)
Alergeny .........................................................................................................................................................................................................
Objawy alergii ...............................................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko przyjmuje leki?
TAK
NIE (niepotrzebne skreślić)
Przyczyna ........................................................................................................................................................................................................
Nazwa i dawka leku ....................................................................................................................................................................................
4. Informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka .............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
5.
Wszelkie informacje dotyczące dziecka, na które wychowawcy powinni zwrócić uwagę ..................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam (em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej
opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na
jego leczenie szpitalne, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.
1.4 INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................................, błonica ....................................., dur ……………..........................,
Inne ......................................................................................................................................................................................................................
www.obozy.malyinzynier.pl, obozy @malyinzynier.p l, tel. 790 511 311
Strona 1 z 2
1.5 ROZMIAR KOSZULKI
122-128
134-140
146-152
S
M
L
XL
1.6 OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
Zgadzamy się na udział naszego w obozie edukacyjnym Mały Inżynier. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i
akceptujemy warunki uczestnictwa, wzór umowy, program obozu. Razem z naszym dzieckiem zapoznaliśmy się z
regulaminem i jednocześnie zobowiązujemy się do jego przestrzegana.
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie informacyjnej dla potrzeb
niezbędnych do realizacji warsztatów Mały Inżynier (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych”).
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Miejscowość i data
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego
CZĘŚĆ 2, WYPEŁNIA WYCHOWAWCA/ RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY
2.1 INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun prawny)
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………
Miejscowość i data
………………………………………………………………………………….
Podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna prawnego
CZĘŚĆ 3, WYPEŁNIA WYCHOWAWCA/INSTRUKTOR W CZASIE OBOZU
3.1 INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA OBOZU (dane o chorobach, urazach,
leczeniu, itp.)
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
3.2 UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS WYPOCZYNKU
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Miejscowość i data
Podpis wychowawcy/instruktora
www.obozy.malyinzynier.pl, obozy @malyinzynier.p l, tel. 790 511 311
Strona 2 z 2