Formularz zgłoszeniowy do wyjazdu w ramach programu Erasmus

Erasmus+ Programme
Formularz zgłoszeniowy do wyjazdu w ramach programu Erasmus w roku akademickim …/…
NAZWISKO
IMIONA
KIERUNEK STUDIÓW
RODZAJ STUDIÓW
SPECJALIZACJA
ROK
TRYB STUDIÓW
PROMOTOR
ŚREDNIA OCEN Z OSTATNIEGO SEMESTRU (WYPEŁNIA BIURO WSPÓŁPRACY
ZAGRANICZNEJ)
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
JĘZYK
POZIOM
1.
2.
WYBÓR UCZELNI PRZYJMUJĄ CEJ: 1 -
W SEMESTRZE
2-
3-
: ZIMOWYM/LETNIM/ CAŁY ROK AKADEMICKI1
NA WYDZIALE
ZAMIERZAM UCZĘSZCZAĆ NA PRZEDMIOTY:
1.
2.
3.
4.
5.
EWENTUALNIE JESTEM ZAINTERSOWANY/A STUDIOWANIEM NA
DATA URODZENIA
DD/MM/RR
OBYWATELSTWO
/WSZYSTKIE POSIADANE /
ADRES ZAMELDOWANIA
: UL.
MIASTO
ADRES KORESPONDENCYJNY: UL.
E-MAIL
.
LUB NA
KOD POCZTOWY
MIASTO
KOD POCZTOWY
TELEFON KONTAKTOWY
OŚWIADCZENIE:
OŚWIADCZAM, ŻE JESZCZE NIE BRAŁEM/AM UDZIAŁU W WYMIANIE / PRAKTYKACH W RAMACH PROGRAMU ERASMUS
OŚWIADCZAM, ŻE BRAŁEM/AM UDZIAŁ W WYMIANIE / PRAKTYKACH W RAMACH PROGRAMU ERASMUS, JEŚLI TAK TO:
RODZAJ STUDIÓW :
STUDIA I STOPNIA TAK/NIE *
STUDIA II STOPNIA TAK/NIE*
RODZAJ WYJAZDU:
STUDIA ZA GRANICĄ TAK/NIE*
PRAKTYKI ZA GRANICĄ TAK/NIE*
DATA WYJAZDU:
DŁUGOŚĆ WYJAZDU W MIESIĄCACH:
1
STUDIA -
PRAKTYKI -
Niepotrzebne skreślić / * zakreśl właściwą odpowiedź
Załączniki: zaświadczenia językowe / CV Europass / list motywacyjny / zdjęcie / kopia legitymacji studenckiej / inne
W przypadku złożenia niepełnych dokumentów podanie może nie zostać rozpatrzone.
- OŚWIADCZAM, ŻE OTRZYMUJĘ STYPENDIUM SOCJALNE - TAK/NIE*
OŚWIADCZAM, ŻE PODANE PRZEZE MNIE DANE SĄ KOMPLETNE I ZGODNE Z PRAWDĄ.
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU:
PODPIS KANDYDATA:
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ O:

PRZYZNANIU STYPENDIUM NA OKRES:

NIE PRZYZNANIU STUPENDIUM 2
………………………………………………………….
(PODPIS CZŁONKA KOMISJI)
2
Niepotrzebne skreślić / * zakreśl właściwą odpowiedź
Załączniki: zaświadczenia językowe / CV Europass / list motywacyjny / zdjęcie / kopia legitymacji studenckiej / inne
W przypadku złożenia niepełnych dokumentów podanie może nie zostać rozpatrzone.