ministerstwo sprawiedliwosci krajowy rejestr karny zapytanie 0

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOSCI
KRAJOWY REJESTR KARNY
Nazwa i adres podrniotu kierujacego zapytanie
oraz numer urzadzcrna sluzacego
do automarycznego odbioru informacji
Data wystawienia
Data wpiywu
I zn.lk
OpbLy
ZAPYTANIE 0 UDZIELENIE INFORMACJI 0 OSOBIE*
NumcrPESEL
l. Nazwisko rodowe
2. Nazwisko (wjym przybrane)
3. Imiona
4. Irnie ojca
5. Imie matki
6. Data urodzenia
7. Nazwisko rodowe matki
........................ 9. Obywatelstwo
8. Miejsce urodzenia
10. Miejsce zamieszkania
11. Wskazanie postepowania,
0
kt6rym mowa wart. 6 pkt
4--{)
i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. 0 Krajowym
Rejestrze Kamym (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w zwiazku z kt6rym zachodzi potrzeba uzyskania infonnacji oosobie
12. Rodzaj danych, kt6re maja bye przedmiotem infonnacji
o
0
osobie:
o
1. Kartoteka Kama
2. Kartoteka Nieletnich
I2SI 3. Kartoteka Osob Pozbawionych Wolnosci oraz Poszukiwanych Listem Gonczymv")
13. Zakres danych, kt6re maja bye przedmiotem infonnacji
0
osobie
(podpis osoby uprawnionej)
.j Dane csobowe nalcZy podac W)'I;lcznie na podstawie doIrumenlow potwjerdzajltcych lOZsam.,;e.
••) W punlccie12 nalezy ...... wiC Xw odpowiednim kwadrecie.
Pu Ow 203. Druk: Drukamia Nr 1. 02·521 Warszawa. Rakowiecka 37, leI. (O·22) 640-81-77. fax 849-94-97. Zam. 1664.