wz zapytanie o osobie Min. Spraw. RL

WZÓR – zapytanie o udzielenie informacji o sobie
Data wpływu
MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY
Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji
JAN KOWALSKI
Data wystawienia
znak opłaty
22 sierpnia 2012 r.
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *)
7 0 0 1 3 1 2 1 2 1 2
Numer PESEL
Numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość **)
1.
Nazwisko rodowe KOWASKI
2.
Nazwisko ( w tym przybrane ) KOWALSKI
3.
Imiona JAN
4.
Imię ojca
6.
Data urodzenia
8.
Miejsce urodzenia POZNAŃ
10.
Miejsce zamieszkania: 00 – 952 Warszawa, ul. Leśna 7 m. 2
11.
PIOTR
5. Imię matki ANNA
31 STYCZNIA 1970 r.
7. Nazwisko rodowe matki NOWAK
9. Obywatelstwo POLSKIE
Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie
W związku z ubieganiem się o zatrudnienie na stanowisku nauczyciela w publicznej szkole.
12.
Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:
×1. Kartoteka Karna
2. Kartoteka Nieletnich
1
INSTYTUT KSZTAŁCENIA E K O -T U R
NIEPUBLICZNA PLACÓWKA DOSKONALENIA NAUCZYCIELI
×3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym***)
13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie – zgodnie z art. 10 ust. 8a – ustawy z dnia
26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. nr 97 poz. 674 ze zm.)
...............................................
(podpis osoby uprawnionej)
***) Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość.
***) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
***) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
Opr. Robert Ludwiniak