Deklaracja Samochodowa - LECZENIE

Podopieczny: ……………………
Deklaracja Samochodowa - LECZENIE
Oświadczam, że w ramach dofinansowania dojazdów będę korzystać z samochodu :
Marka :
1 Nr rejestracyjny :
Właściciel:
Model:
rodzaj paliwa:
Rocznik:
Marka :
2 Nr rejestracyjny :
Właściciel:
Model:
rodzaj paliwa:
Rocznik:
Deklarowana liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do :
1 oddziału szpitalnego 1 (adres) :
2 oddziału szpitalnego 2 (adres) :
3 miejsce rehabilitacji 1 (adres) :
4 miejsce rehabilitacji 2 (adres) :