Untitled - USK-WAM


spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw
orzekania o zdarzeniach medycznych (ich upoważnienie ma źródło ustawowe i nie jest
uzależnione od upoważnienia udzielonego za życia przez pacjenta);

osoby wykonujące czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia
2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2011 r., Nr 113, poz. 657 z późn. zm.),
w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;

szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez
ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja
dotyczy.
Podmiotem upoważnionym do wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta jest
osoba upoważniona przez pacjenta za życia do uzyskiwania wglądu w dokumentację w przypadku
jego śmierci.
Pacjent może udzielić upoważnienia konkretnej osobie do odbioru kserokopii jego
dokumentacji medycznej. Udostępniając dokumentację na podstawie pisemnego upoważnienia
należy zachować dla celów dowodowych w dokumentacji oświadczenie pacjenta o udzieleniu takiego
upoważnienia.
Dokumentacja medyczna jest udostępniana na wniosek uprawnionego podmiotu (wzór
w załączeniu), w następujący sposób:
1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,
jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
Wyżej wskazane sposoby udostępniania dokumentacji medycznej dotyczą również przypadku
udostępnienia dokumentacji po śmierci pacjenta osobie przez niego upoważnionej za życia.
W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru
i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia
oryginałów tej dokumentacji, należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę za udostępnienie
dokumentacji medycznej prowadzonej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego poprzez
sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, zgodnie z aktualnym cennikiem określonym
w zarządzeniu Dyrektora. Osoba odbierająca wniosek od podmiotu uprawnionego do udostępnienia
jej dokumentacji medycznej obowiązana jest poinformować ten podmiot o wysokości powyższych
opłat. Udostępnienie dokumentacji do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń
zdrowotnych lub poprzez wydanie oryginału na żądanie uprawnionego organu lub podmiotu
(z zastrzeżeniem zwrotu i za pokwitowaniem odbioru) jest nieodpłatne.
Załącznik do
Zasad udostępniania dokumentacji medycznej
……………………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(PESEL)
……………………………………………..
(telefon)
Dyrektor
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego
im. Wojskowej Akademii Medycznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
- Centralnego Szpitala Weteranów
w Łodzi
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, PESEL)
z leczenia w ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa kliniki, oddziału, poradni)
w okresie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(data pobytu lub okres, z jakiego dokumentacja ma być udostępniana)
w formie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(m. in. wgląd, kserokopia)*
Oświadczam, iż ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb
udostępniania dokumentacji medycznej oraz zobowiązuję się do pokrycia w całości kosztu wykonania
powyższej dokumentacji stosownie do ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
U. Nr 112 poz. 654 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.), zgodnie z cennikiem udostępniania
dokumentacji medycznej USK im. WAM.
…………………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy)
* W przypadku żądania wydania dokumentacji medycznej w postaci kserokopii, należy jednoznacznie określić jej rodzaj –
kserokopia czy kserokopia uwierzytelniona
Wydano:
..……………………….………………………………
(data wydania dokumentacji)
1. Tożsamość osoby odbierającej dokumentację medyczną stwierdzono na podstawie
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa dokumentu tożsamości i jego numer)
2. Pobrano opłatę w wysokości …………………………………………… za …………………………. stron
dokumentacji medycznej.
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej.
………………………………..………………………..
(data i czytelny podpis osoby odbierającej)