Formularz zgłoszeniowy (*pdf)

Formularz zgłoszenia:
Powiatowe Zrzeszenie Ludowe Zespoły Sportowe w Łomży
Ul. Zjazd 16
18-400 Łomża
Imię i nazwisko:
Data urodz:
Ul.
Kraj:
Nr
/
Klub:
Kod
-
Miejscowość:
Zgłaszam się na start:
1. 100 km niepełnosprawni na wózkach hanbice
K*  M** 
2. 100 km niepełnosprawni na wózkach sportowych tradycyjnych K*  M** 
3. 100 km biegacze sprawni
K*  M** 
4. 42,195 km ; kat. …(podaj kat.)
5. 42,195 km celnicy
6. 42,195 km wrotki
K* 
K* 
K* 
M** 
M** 
M** 
7. 2 000 m biegi masowe szkół ponadgimnazjalnych
8. 1 200 m biegi masowe gimnazjalistów
9.
500 m biegi masowe szkół podstawowych
K*  M** 
K*  M** 
K*  M** 
Legenda: K* -kobiety, M** -mężczyźni
30 PLN opłata startowa w maratonie i supermaratonie wpłata do 31.07.2006
50 PLN opłata startowa w maratonie i supermaratonie wpłata po 31.07.2006
70 PLN opłata w biurze zawodów w maratonie i supermaratonie
Zwolnieni z opłaty są zawodnicy powyżej 65 lat (rocznik 1941 i starsi), niepełnosprawni
zawodnicy z biegów masowych.
oraz
Konto bankowe: Powiatowe Zrzeszenie Ludowe Zespoły Sportowe w Łomży, ul. Zjazd 16,
BPH S.A. Oddział Łomża nr 62 1060 0076 0000 4013 4000 0556
Oświadczam, że startuję na własną odpowiedzialność.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizowanego Maratonu
Łomżyńskiego Parku Krajobrazowego Doliny Narwi i Supermaratonu Biebrzańskiego Parku Narodowego zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133 poz.833).
Łomża, 29-30 września 2006 r.
……………………………….
(podpis zawodnika)