wniosek o udostępnienie informacji o środowisku

…………………………………
......................................................................
Nazwa podmiotu
Miejscowośd, data
......................................................................
Adres
.............................................
Telefon, e-mail
……….………………………………
Nazwa jednostki, adres
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art. 12 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeostwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływani na środowisko z dnia 3 października
2008r. (t. j. Dz.U. z 2013r.,poz. 1235) wnoszę o udostępnienie informacji w zakresie:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
wersja elektroniczna kserokopia  inne
(jakie......................................................................................)
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
 Przesłanie informacji na adres e-mail** ...................................................................………………………………
 Przesłanie informacji drogą pocztową na adres** ...................................................................................
Odbiór osobisty przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
........................................................
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślid właściwe pole
** wypełnid jeśli adres jest inny niż podany wcześniej