Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

………………………………, dn. ………… r.
Wnioskodawca:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………….........................
(imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, telefon, e-mail)
Poczta Polska S.A.
ul. Rakowiecka 26
00-946 Warszawa
(„BIP”)
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie
do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) wnoszę o udostępnienie
mi informacji w zakresie:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
□ dostęp do przeglądania informacji w siedzibie Poczty Polskiej S.A.
□ kserokopia
RODZAJ NOŚNIKA:*
□ pliki komputerowe
□ dyskietka 3,5
□ CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
□
przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail:
............................................................
□
przesłanie informacji pocztą na adres**
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
□
odbiór osobisty przez wnioskodawcę
W celu umoŜliwienia realizacji niniejszego wniosku wyraŜam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
.....................................................
Miejscowość, data
Uwagi:
........................................................
podpis wnioskodawcy
* proszę zakreślić właściwe pole krzyŜykiem;
** proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niŜ podany wyŜej