Pobierz

F-SWP-04 WNIOSEK O REJESTRACJE RAPORTU
W BAZIE WWW.KSUB.PL
I. Informacje nt. wnioskodawcy:
1. Nazwa firmy:
2. Adres firmy (kod pocztowy, ulica, miasto, nr)
3. NIP:
4. Imię i nazwisko, stanowisko osoby kontaktowej:
5. E-mail:
6. Telefon komórkowy:
7. Fax:
8. Rodzaj podmiotu
wytwórca energii
pośrednik (operator logistyczny)
producent
II. Informacje nt. uwierzytelnionych miejsc pochodzenia biomasy:
Lp.
Rodzaj
1
biomasy
Kraj
pochodzenia
biomasy
Rodzaj
2
uwierzytelnienia
Str. 1 z 2
Nr raportu/
poświadczenia
Audyt
przeprowad
zony w dniu
…
Audyt
ważny
do
dnia…
Nazwa
podmiotu który
przeprowadził
uwierzytelnienie
Wydanie 1 z 12.10.2015 r.
III.
Deklaracja wnioskodawcy:
Oświadczam, że wnioskuję o rejestrację posiadanych raportów uwierzytelniających pochodzenie
biomasy w bazie www.ksub.pl, bez podawania nazwy firmowej podmiotu, która przeprowadziła
uwierzytelnienie.
Wyrażam zgodę, aby w bazie www.ksub.pl widniała informacja o nazwie wnioskodawcy, adresie
prowadzonej działalności, posiadanym uwierzytelnieniu (numer raportu/ poświadczenia) oraz statusie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie oraz
podanego powyżej adresu email przez BIOCONTROL Sp. z o.o. z siedzibą w Gdyni w celach
marketingowych, w tym również w celu marketingu bezpośredniego.
Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz prawie ich
poprawienia.
Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Przyjmuję do wiadomości, że opłata rejestracyjna związana z dokonaniem wpisu do rejestru
w Krajowym Spisie Uwierzytelnionej Biomasy “KSUB”, która to w 2016 r. wynosi 50,00 PLN netto + VAT.
Oświadczam, że zgodnie z par. 18 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 maja 1993 r. Dz. U. Nr
39/93 poz. 176, jestem płatnikiem podatku VAT uprawnionym do otrzymania faktury VAT. Zgodnie z
paragrafem 19 pkt. 4 w/w Rozporządzenia wyrażam zgodę na wystawienie faktury bez podpisu osoby
uprawnionej do odbioru faktury VAT i wysłania jej pocztą.
1)
Rodzaj biomasy:
a.
Biomasa pochodzenia leśnego (I)
b.
Biomasa pochodzenia leśnego (II)
i.
c.
d.
2)
Zrębka leśna (I)
i.
Zrębka leśna (II)
ii.
Pellet drzewny
Biomasa pochodzenia nieleśnego tzw. AGRO
i.
Zrębka z sadu
ii.
Pellet z łuski słonecznika
Inne, jakie? ……….
Rodzaj uwierzytelnienia:
a.
Audyt miejsca pochodzenia biomasy
b.
Wizja lokalna placu składowego
c.
Wizja lokalna plantacji energetycznej
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko:
Pieczątka firmowa:
Data:
Podpis:
Str. 2 z 2
Wydanie 1 z 12.10.2015 r.