OŚWIADCZENIE Nr …… O POCHODZENIU BIOMASY

………………… dnia ……………..
(miejscowość)
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
(dane firmy)
OŚWIADCZENIE Nr …… O POCHODZENIU BIOMASY
dostarczonej w ramach realizacji umowy/zlecenia*
nr …….….….….….….. z dnia ….….….….….
Ja niżej podpisany, jako osoba upoważniona do reprezentowania i składania oświadczeń woli
w imieniu …………………………………………..……………………………………………
(nazwa firmy)
oświadczam, że biomasa ……………………………………… dostarczona przez ww. firmę
(forma i rodzaj)
do PGE GiEK S.A. Oddział …….…………………………………………………………..…..
(nazwa Oddziału)
kwalifikowana jest, jako biomasa ………………….. pochodząca z …….……………………..
(leśna/pozaleśna)
(kraj pochodzenia)
Ponadto, oświadczam, że ww. biomasa: (*niepotrzebne skreślić)
1. Pochodzi z krajowych upraw energetycznych zlokalizowanych w: (należy podać
lokalizację plantacji oraz dane wytwórcy)* ……………………………..…………………
…………………………………………..……………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………
2. Jest pochodzenia krajowego i stanowi odpad lub pozostałość z produkcji rolnej lub z
przemysłu przetwarzającego produkty z produkcji rolnej: (należy podać kod odpadu
zgodny z katalogiem odpadów oraz krótką charakterystykę produkcji, z której pochodzi
odpad)*…………………………………..…………………………………………………...
…………………………………………..……………………………………………………
3. Jest pochodzenia krajowego i stanowi inny rodzaj odpadu ulegającego biodegradacji, z
wyłączeniem odpadów i pozostałości z produkcji leśnej, a także przemysłu
przetwarzającego jej produkty: (należy podać kod odpadu zgodny z katalogiem odpadów
oraz
krótką
charakterystykę
produkcji,
z
której
pochodzi
odpad)*
……….…………………………………..…………………………………………………...
…………………………………………..……………………………………………………
4. Pochodzi z importu:*
· Kraj pochodzenia …………………………………………………………………………
· Źródło
pochodzenia
surowca:
(należy
podać
lokalizację
plantacji)*
………………………………………..………………………………………..…………
…………………………………………..……………………………………..…………
· Wskazanie producenta w przypadku importu biomasy przetworzonej (należy podać
adres właściciela plantacji)* .…..……………………………………...…………
…………………………………………..…………………………………….…..………
· Do niniejszego oświadczenia dołączamy dokumenty pozwalające na zaliczenie danego
rodzaju biomasy do biomasy pozaleśnej (tzw. biomasy agro) wystawione przez organ*
lub instytucję* z kraju pochodzenia wraz z polskimi tłumaczeniami: (należy wymienić
jakie)* ………………………….…………………………………………………………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
Przedkładane dokumenty potwierdzające możliwość zakwalifikowania danego paliwa
do biomasy pochodzenia nieleśnego, są:
- zalegalizowane* lub potwierdzone* (zgodność przedkładanych dokumentów z
prawem miejsca ich wystawienia) w sposób określony w art. 3 zd. 1 Konwencji
Haskiej z dnia 5 października 1961 r. znoszącej wymóg legalizacji zagranicznych
dokumentów urzędowych, czyli klauzulą apostille.
- oryginałami* lub poświadczonymi (na każdej stronie kopii dokumentu) za zgodność
z oryginałem kopiami tych dokumentów*.
5. Niniejsze Oświadczenie sporządzone zostało w celu przedłożenia przez Oddział do Urzędu
Regulacji Energetyki w związku z postępowaniem administracyjnym o umorzenie
świadectw pochodzenia energii wytworzonej ze spalania biomasy, której Oświadczenie
dotyczy.
6. Opis procesu logistyki: (załadunek, transport, składowanie)
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
7. Oświadczam, iż zapoznałem się z odpowiedzialnością wynikającą z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego.
Załączniki:
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
…………………………………………..…………………………………….…..………
………...……………………………..
(Data, podpis, pieczątka składającego Oświadczenie)