wniosek o przyjęcie dziecka do gminnego żłobka w

....................................
(pieczęć żłobka)
data wpływu..................Nr.rejestru................
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO
GMINNEGO ŻŁOBKA W DĄBROWIE ZIELONEJ
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................
urodzonego .......-.......-............ Nr PESEL ..........................................
dzień
miesiąc
rok
1.Termin przyjęcia dziecka do Żłobka:...........................................................................
2.Planowany czas pobytu dziecka w Żłobku: od godz. .................. do godz. ................
3.Adres zamieszkania dziecka ........................................................................................
4.Istotne uwagi o dziecku(np. wady rozwojowe, alergie, dziecko wymagające szczególnej opieki)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5.Dane dotyczące rodziców / opiekunów prawnych
Rodzic/opiekun prawny
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Adres poczty elektronicznej
Godziny pracy/nauki w trybie
dziennym
Wykonywany zawód
Liczba członków rodziny, w tym
dzieci
Uwagi (np.rodzeństwo dziecka
uczęszcza do żłobka, dziecko matki
lub ojca, wobec którego orzeczono
stopień niepełnosprawności,
dziecko samotnej matki lub ojca
itp.)
Matka
Ojciec
Informacja o zatrudnieniu/ o miejscy
nauki w trybie dziennym
Wymiar etatu
Wymiar etatu
...................................................
...................................................
(pieczęć zakładu pracy, data, podpis)
(pieczęć zakładu pracy, data, podpis)
Oświadczam, że podane przeze mnie w wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................................
(data i miejscowość)
.....................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Żłobek dla potrzeb niezbędnych i związanych z
realizacją procesu opieki i wychowania mojego dziecka – zgodnie z przepisami ustawy z 29.08.1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz.926 z póz.zm.).
.....................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
1.Kwalifikacja dziecka do Gminnego Żłobka w Dąbrowie Zielonej
Oboje rodzice/opiekunowie prawni zamieszkują na terenie
Gminy Dąbrowa Zielona
Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowuje dziecko i
zamieszkuje na terenie Gminy Dąbrowa Zielona
Oboje rodzice/ opiekunowie prawni pracują lub uczą się w
trybie dzienym
Rodzic/ opiekun prawny samotnie wychowyjący dziecko
pracuje lub uczy się w trybie dziennym
Jeden z rodziców/opiekunów prawnych pracuje lub uczy się w
trybie dziennym
Dziecko, którego dotyczy wniosek ma rodzeństwo ubiegające
się jednocześnie o miejsce w żłobku lub rodzeństwo
uczęszczające do żłobka
1.Kwalifikacja dziecka do Gminnego Żłobka w Dąbrowie Zielonej
1) zakwalifikowano dziecko do Żłobka
2) wpisano dziecko na listę rezerwową Żłobka
3) nie zakwalifikowano dziecka do Żłobka ( odmowa przyjęcia ) z powodu ...............................................
.........................................................................................................................................................................
2.Przyjęcie dziecka do Żłobka: Grupa ................ od dnia................
(podpis Dyrektora Żłobka)
3.Wypis, rezygnacja ze Żłobka data:........................