Formularz wniosku o udostępnienie informacji publicznej

MPK Sp. z o.o. we Wrocławiu
ul. B. Prusa 75-79
50-316 Wrocław
Dane wnioskodawcy:
imię i nazwisko / jednostka
PESEL/REGON
adres
nr tel.
adres e-mail
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001
r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z póź. zmianami / zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w
następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
Na podstawie art.14 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej proszę o udostępnieniu
mi informacji w następujący sposób i w formie:
1. udostępnienie dokumentów do przeglądania w Spółce, w uzgodnionym terminie,
2. kopiowanie dokumentów w Spółce,
3. Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres …,
4. Przesłanie informacji pocztą pod adres …,
5. Inny sposób.
Uwagi: właściwe podkreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
.....................................................
miejscowość, data
........................................................
podpis wnioskodawcy
MPK Sp. z o.o. ma prawo pobierania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z
art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.