legitymujący/a się dowodem osobistym seria …….. nr

Załącznik nr 3 do Zasad i trybu postępowania
w sprawach o przyjęcie i ustalenie odpłatności za pobyt w zakładzie opiekuńczo –leczniczym psychiatrycznym
Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana w Starogardzie Gdańskim
– załącznika nr 1 do Zarządzenia nr 36/2013 Dyrektora Szpitala z dnia 10.07.2013 roku
Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana
w Starogardzie Gdańskim
OŚWIADCZENIE
Ja ………………………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym seria
…….. nr ………………. urodzony/a ………………… w ……………………. syn/córka
………………………………… wyrażam zgodę na pobyt w zakładzie opiekuńczo –
leczniczym psychiatrycznym w Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana
w Starogardzie Gdańskim oraz na ponoszenie odpłatności za pobyt w ww. zakładzie zgodnie
z obowiązującymi przepisami.
Starogard Gdański, dnia ………………….
……………………………
podpis pacjenta
Załącznik nr 3 do Zasad i trybu postępowania
w sprawach o przyjęcie i ustalenie odpłatności za pobyt w zakładzie opiekuńczo –leczniczym psychiatrycznym
Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana w Starogardzie Gdańskim
– załącznika nr 1 do Zarządzenia nr 36/2013 Dyrektora Szpitala z dnia 10.07.2013 roku
Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana
w Starogardzie Gdańskim
OŚWIADCZENIE
Ja……………..………………………………………….
opiekun
prawny
……………………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym seria …….. nr
……………….
urodzony/a
…………………
w
…………………….
syn/córka
………………………………… wyrażam zgodę na pobyt ……………………………………
(imię i nazwisko pacjenta)
w zakładzie opiekuńczo – leczniczym psychiatrycznym w Szpitalu dla Nerwowo i
Psychicznie Chorych im. St. Kryzana w Starogardzie Gdańskim oraz na ponoszenie
odpłatności za pobyt w ww. zakładzie zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Starogard Gdański, dnia ………………….
……………………………
podpis opiekuna prawnego