RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. Dr Tytusa

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY
im. Dr Tytusa Chałubińskiego
26-610 Radom, ul. Tochtermana 1
Dział Zamówień Publicznych i Zaopatrzenia
www.szpital.radom.pl; [email protected]
NIP: 796-00-12-187
tel.: (048) 361-52-85, 361-52-84
REGON: 000315086
fax.: (048) 361-52-13
Centralny nr postępowania:…… /08
Znak sprawy: RSS/ZPiZ/P- 89/…../08
Radom, dnia 2009.01.13
Wykonawcy, ubiegający się o udzielenie zamówienia
Dotyczy: przetargu nieograniczonego poniżej 206 tys. Euro na zakup i dostawę aspiracyjno –
próżniowego zamkniętego systemu pobierania krwi dla potrzeb Radomskiego Szpitala
Specjalistycznego:
Zgodnie z art. 38, ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 223, poz 1655 ze zm.) Radomski Szpital Specjalistyczny z
siedzibą w Radomiu przy ul. Tochtermana 1, udziela odpowiedzi na zapytania Wykonawców złożone
w niniejszym postępowaniu, a mianowicie:
1. Pytanie 1:
„W rozdziale II SIWZ (Opis przedmiotu zamówienia) w tabeli znajdują się 22 pozycje
asortymentowe. Ostatnia pozycja to: probówki z kapilarą do pobierania krwi włośniczkowej z
K2EDTA lub K3EDTA na morfologię o pojemności 200 mikrolitrów.
Natomiast w rozdziale III (Formularz oferty i formularze załączników do oferty) w formularzu
cenowym znajduje się 21 pozycji (podobnie w specyfikacji technicznej). Probówki z kapilarą do
pobierania krwi włośniczkowej z K2EDTA lub K3EDTA na morfologię o pojemności 200 nie
zostały ujęte. Prosimy o wyjaśnienie ile pozycji należy wycenić 21 zgodnie z rozdz. III SIWZ czy 22
pozycje zgodnie z rozdz. II SIWZ?”
Odpowiedź:
Zamawiający na podst. art. 38, ust. 4 ustawy Pzp. modyfikuje treść SIWZ dopisując do
formularza cenowego i specyfikacji technicznej poz. o treści „Probówki z kapilarą do
pobierania krwi włośniczkowej z K2EDTA lub K3EDTA na morfologię-2.000 szt” i tę
pozycję należy również wycenić.
Powyższą pozycję dopisuje się również do specyfikacji technicznej-zał. nr 1 do formularza
cenowego.
2. Pytane 2:
„W poz. 21 opisu formularza cenowego znajdują się probówki z kapilarą do pobierania krwi
włośniczkowej o pojemności 100 lub 200 mikrolitrów. Prosimy o sprecyzowanie z jaką mają być
preparacją?
Odpowiedź: Do pobierania na skrzep.
W związku z powyższym zmieni się treść poz. 21, gdzie dotychczasowy zapis
Pojemność 100 lub 200 mikrolitrów
21. Probówki z kapilarą do pobierania krwi
włośniczkowej
Otrzymuje nowe brzmienie:
21. Probówki z kapilarą do pobierania krwi
włośniczkowej do pobierania na skrzep
Pojemność 100 lub 200 mikrolitrów
2 000 szt.
2 000 szt.
3. Pytanie 3:
„W pozycji nr 18 formularza cenowego, opisu przedmiotu zamówienia oraz w specyfikacji technicznej
znajduje się pipeta skalowana do poz. nr 20. Prosimy o wyjaśnienie, czy nie zaszła pomyłka, ponieważ
w pozycji nr 20 znajdują się probówko-strzykawki do których nie stosuje się pipet. Natomiast pipety
stosowane są do asortymentu, który został umieszczony w poz. nr 17.
Odpowiedź: W pozycji 18 formularza cenowego, opisu przedmiotu zamówienia oraz w specyfikacji
technicznej wystąpiła pomyłka, tzn. pipeta skalowana jest do poz. 17. W związku z powyższym
dotychczasowy zapis poz. 18 o treści:
6 000 szt.
18. Pipeta skalowana do poz 20
Otrzymuje nowe brzmienie:
18. Pipeta skalowana do poz 17
6 000 szt.
4. Pytanie 4:
„W poz. nr 19 umieszczono statyw do OB. Poz. 20. Czy nie doszło do pomyłki i chodzi o statyw do
OB., poz. 17.
Odpowiedź: W poz. nr 19 jest pomyłka, tzn. statyw do OB. Jest do poz. 17.
W związku z powyższym dotychczasowa treść poz. nr 19:
Statyw do OB. Poz 20
12 szt.
19.
Otrzymuje nowe brzmienie:
19.
Statyw do OB. do poz 17
12 szt.
5. Pytanie 5, dot. poz. nr 2:
Prosimy o dopuszczenie probówko-strzykawek biochemicznych o średnicy 1,25cm.
Odpowiedź: Zamawiający dopuszcza do przetargu probówko-strzykawki o średnicy do 1,4cm, w
związku z tym zmieni się treść opisu przedmiotu zamówienia, formularza cenowego, specyfikacji
technicznej, gdzie dotychczasowe zapisy poz. 1, 2 i 5:
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
Pojemność 2 – 3 ml
120 000 szt.
1.
surowicy
Średnica probówki do 1,2 cm
2.
5.
1.
2.
5.
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
surowicy
Pojemność 4,5 – 6 ml
Średnica do 1,2 cm
171 600 szt.
Probówko – strzykawka do oznaczeń glukozy z
fluorkiem sodu
Pojemność 2 – 3 ml
Średnica probówki do 1,2
58 000 szt.
Pojemność 2 – 3 ml
Średnica probówki do 1,4 cm
120 000 szt.
Pojemność 4,5 – 6 ml
Średnica do 1,4 cm
Pojemność 2 – 3 ml
Średnica probówki do 1,4
171 600 szt.
Otrzymują nowe brzmienie:
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
surowicy
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
surowicy
Probówko – strzykawka do oznaczeń glukozy z
fluorkiem sodu
58 000 szt.
6. Pytanie 6, dot. poz. nr 8:
„Prosimy o dopuszczenie probówko-strzykawek do gazometrii o poj. 2,3 ml ze znacznikami na 1; 1,5;
2 i 2,3 ml pobieranej krwi.
8.
Odpowiedź: Zamawiający dopuści probówko-strzykawki do gazometrii o poj. 2,3 ml, w związku z
tym dotychczasowy zapis poz. 8 opisu przedmiotu zamówienia, formularza cenowego, specyfikacji
technicznej:
Probówko – strzykawka do gazometrii zawierająca
Pojemność do 2 ml
36 000 szt.
antykoagulant heparynę litową
z możliwością pobierania różnych
objętości krwi
8.
Otrzymuje nowe brzmienie:
Probówko – strzykawka do gazometrii zawierająca
antykoagulant heparynę litową
Pojemność do 2,3 ml
z możliwością pobierania różnych
objętości krwi
36 000 szt.
7. Pytanie 7, dot. poz. nr 14:
„Prosimy o dopuszczenie mikroprobówek do separacji z wciskanym korkiem”.
Odpowiedź: Zamawiający nie dopuszcza mikroprobówek do separacji z wciskanym korkiem.
8. Pytanie 8, dot. poz. nr 16:
„Prosimy o dopuszczenie mikroprobówek z cytrynianem sodu z wciskanym korkiem”
Odpowiedź: Zamawiający nie dopuszcza mikroprobówek z cytrynianem sodu z wciskanym korkiem.
9. Pytanie 9, dot. poz. nr 20:
„Prosimy o wydzielenie tej pozycji i utworzenie osobnego pakietu.
Odpowiedź: Zamawiający wyraża zgodę na wydzielenie pozycji nr 20 i utworzenie osobnego pakietu.
W związku z powyższym ulega zmianie treść SIWZ:
1. Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych, liczba zakresów 2:
1) Zakres nr 1: aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi.
2) Zakres nr 2: Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony magnezu
zapobiegające agregacji płytek krwi in vitro 1
2. Wymagania dotyczące wadium:
Warunkiem udziału w postępowaniu jest wniesienie Wadium w kwocie:
1) Zakres nr 1: 2.991,00 PLN
2) Zakres nr 2:
9,00 PLN
W załączeniu:
•
Poprawiony opis przedmiotu zamówienia,
•
Załącznik nr 4 do oferty - formularz cenowy – zakres nr 1 + specyfikacja techniczna,
•
Załącznik nr 5 do oferty - formularz cenowy – zakres nr 2 + specyfikacja techniczna
które są obowiązujące.
Zamawiający na podst. art. 38, ust. 6 ustawy Prawo zamówień publicznych przedłuża termin
składania ofert i wpłaty wadium do dnia 27.01.2009r, do godz. 12.00.
Termin otwarcia ofert - 27.01.2009r, do godz. 12.30.
Z poważaniem:
Andrzej Pawluczyk
Sporządziła-Justyna Kapusta
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Zakres nr 1 - Aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi
L.p.
Nazwa przedmiotu zamówienia
Parametry wymagane
Orientacyjne
ilości
na 2 lata
Aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
surowicy
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji
surowicy
Probówko – strzykawka do morfologii z K2EDTA
lub K3 EDTA
Probówko – strzykawka do koagulologi z
antykoagulantem cytrynianem sodu
Probówko – strzykawka do oznaczeń glukozy z
fluorkiem sodu
Strzykawko – probówka do OB. Zawierająca 3,8 %
cytrynianu sodu
Statyw do strzykawko – probówek do ozn. OB. Pkt 6
Probówko – strzykawka do gazometrii zawierająca
antykoagulant heparynę litową
Igła do zestawu
Igła do zestawu
Igła do zestawu
Multiadapter łącznik
Adapter membranowy - łącznik
Mikroprobówka do separacji surowicy z odkręcanym
korkiem
Mikroprobówka z odkręcanym korkiem zawierająca
K2 EDTA lub K3 EDTA na morfologię
Mikroprobówka z cytrynianem sodu na koagulologię
z zakręcanym korkiem
Strzykawko probówka
z cytrynianem sodu do OB. Mikro
Pipeta skalowana do poz 17
Statyw do OB. do poz 17
Probówki z kapilarą do pobierania krwi
włośniczkowej do pobierania na skrzep
Probówki z kapilarą do pobierania krwi
włośniczkowej z K2EDTA lub K3EDTA na
morfologię
Pojemność 2 – 3 ml
Średnica probówki do 1,4 cm
Pojemność 4,5 – 6 ml
Średnica do 1,4 cm
Pojemność 2 – 3 ml
171 600 szt.
Pojemność 2 – 3 ml
72 000 szt.
Pojemność 2 – 3 ml
Średnica probówki do 1,4 cm
Pojemność do 4 ml
58 000 szt.
Pojemność do 2,3 ml
z możliwością pobierania różnych
objętości krwi
Rozmiar 0,7 x maks 40 mm
Rozmiar 0,8 x maks 40 mm
Rozmiar 0,9 x maks 40 mm
120 000 szt.
91 200 szt.
48 000 szt.
24 szt.
36 000 szt.
Pojemność około 1 ml
60 000 szt.
96 000 szt.
60 000 szt.
9 600 szt.
9 600 szt.
10 800 szt.
Pojemność około 1 ml
9 600 szt.
Pojemność około 1 ml
3 600 szt.
Pojemność do 2 ml
6 000 szt.
Pojemność 100 lub 200
mikrolitrów
Pojemność 200 mikrolitrów
6 000 szt.
12 szt.
2 000 szt.
2 000 szt.
Zakres nr 2 - Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony magnezu zapobiegające
agregacji płytek krwi in vitro 1
1.
Probówko strzykawka do morfologii krwi
zawierająca jony magnezu zapobiegające agregacji
płytek krwi in vitro 1
Pojemność 2 – 3 ml
400 szt.
1. Wszystkie elementy systemu (za wyjątkiem probówek, probówko – strzykawek,
adapterów do rozmazów) mogące mieć kontakt z krwią (igły, adaptery, igły
motylkowe) muszą być pakowane jednostkowo w opakowaniach gwarantujących ich
sterylność w formie gotowej do użycia po wyjęciu z opakowania, bez konieczności
łączenia różnych elementów.
2. Probówki z odkręcanymi korkami, na każdej z nich naklejona czytelna etykieta na dane
pacjenta.
3. Dostawy realizowane będą sukcesywnie, a ich wielkość może być większa lub mniejsza,
uzależniona będzie od aktualnych potrzeb Szpitala.
4. Nie zamówienie poszczególnego asortymentu w danym miesiącu nie jest w żadnym
przypadku odstąpieniem od umowy.
Zakres nr 1 - aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi
FORMULARZ CENOWY
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
za cenę:
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
Załącznik Nr 4 do oferty
21.
20.
18.
19.
17.
16.
15.
14.
9.
10.
11.
12.
13.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Lp.
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji surowicy.
Pojemność 2 – 3 ml.Średnica probówki do 1,4 cm.
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji surowicy.
Pojemność 4,5 – 6 ml. Średnica do 1,4 cm
Probówko – strzykawka do morfologii z K2EDTA lub K3
EDTA. Pojemność 2 – 3 ml.
Probówko – strzykawka do koagulacji z antykoagulantem
cytrynianem sodu. Pojemność 2 – 3 ml
Probówko – strzykawka do oznaczeń glukozy z fluorkiem
sodu Pojemność 2 – 3 ml. Średnica probówki do 1,4 cm.
Strzykawko – probówka do OB. Zawierająca 3,8 % cytrynianu
sodu. Pojemność do 4 ml.
Statyw do strzykawko – probówek do ozn. OB. Pkt 6
Probówko – strzykawka do gazometrii zawierająca
antykoagulant heparynę litową. Pojemność do 2,3 ml
z możliwością pobierania różnych objętości krwi.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,7 x maks 40 mm.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,8 x maks 40 mm.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,9 x maks 40 mm.
Multiadapter łącznik.
Adapter membranowy - łącznik
Mikroprobówka do separacji surowicy z odkręcanym korkiem.
Pojemność około 1 ml.
Mikroprobówka z odkręcanym korkiem zawierająca K2 EDTA
lub K3 EDTA na morfologię.
Pojemność około 1 ml.
Mikroprobówka z cytrynianem sodu na koagulologię
z zakręcanym korkiem.
Pojemność około 1 ml.
Strzykawko probówka z cytrynianem sodu do OB. Mikro.
Pojemność do 2 ml.
Pipeta skalowana do poz 17
Statyw do OB. do Poz 17
Probówki z kapilarą do pobierania krwi włośniczkowej.
Pojemność 100 lub 200 mikrolitrów do pobierania na skrzep.
Probówki z kapilarą do pobierania krwi włośniczkowej z
K2EDTA lub K3EDTA na morfologię. Pojemność 200
mikrolitrów
Nazwa przedmiotu zamówienia
2 000 szt.
6 000 szt.
12 szt.
2 000 szt.
6 000 szt.
3 600 szt.
9 600 szt.
60 000 szt.
96 000 szt.
60 000 szt.
9 600 szt.
9 600 szt.
10 800 szt.
24 szt.
36 000 szt.
48 000 szt.
58 000 szt.
72 000 szt.
91 200 szt.
171 600 szt.
120 000 szt.
Ilość
RAZEM
Cena
jednostko
wa brutto
za 1 szt.
w PLN
Stawka
podatku
VAT %
Wartość
oferowana
brutto w PLN
Nazwa
handlowa
oferowanego
towaru oraz
producent
................................................. dnia ...................... r.
……………………………………........................................................
(podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy)
Cena jednostkowa zawiera wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia.
2. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z treścią i wymogami SIWZ i dostarczyć go do siedziby Radomskiego
Szpitala Specjalistycznego.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i oferta nasza odpowiada w pełni jej treści.
4. Oświadczamy, że związani jesteśmy niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składnia ofert.
5. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
6. Oferta niniejsza zawiera ......................... kolejno ponumerowanych stron.
Zakres nr 1 - Aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego
SPECYFIKACJA TECHNICZNA
Załącznik nr 1 do formularza cenowego
21.
20.
18.
19.
17.
16.
15.
14.
9.
10.
11.
12.
13.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Lp.
Aspiracyjno – próżniowy zamknięty system pobierania krwi
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji surowicy. Pojemność 2 –
3 ml. Średnica probówki do 1,4 cm.
Probówko – strzykawka biochemiczna do separacji surowicy. Pojemność 4,5
– 6 ml. Średnica do 1,4 cm
Probówko – strzykawka do morfologii z K2EDTA lub K3 EDTA. Pojemność
2 – 3 ml.
Probówko – strzykawka do koagulacji z antykoagulantem cytrynianem sodu.
Pojemność 2 – 3 ml
Probówko – strzykawka do oznaczeń glukozy z fluorkiem sodu Pojemność 2 –
3 ml. Średnica probówki do 1,4 cm.
Strzykawko – probówka do OB. Zawierająca 3,8 % cytrynianu sodu.
Pojemność do 4 ml.
Statyw do strzykawko – probówek do ozn. OB. Pkt 6
Probówko – strzykawka do gazometrii zawierająca antykoagulant heparynę
litową. Pojemność do 2,3 ml
z możliwością pobierania różnych objętości krwi.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,7 x maks 40 mm.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,8 x maks 40 mm.
Igła do zestawu. Rozmiar 0,9 x maks 40 mm.
Multiadapter łącznik.
Adapter membranowy - łącznik
Mikroprobówka do separacji surowicy z odkręcanym korkiem. Pojemność
około 1 ml.
Mikroprobówka z odkręcanym korkiem zawierająca K2 EDTA lub K3 EDTA
na morfologię.
Pojemność około 1 ml.
Mikroprobówka z cytrynianem sodu na koagulologię
z zakręcanym korkiem. Pojemność około 1 ml.
Strzykawko probówka z cytrynianem sodu do OB. Mikro.
Pojemność do 2 ml.
Pipeta skalowana do poz 17
Statyw do OB. do poz 17
Probówki z kapilarą do pobierania krwi włośniczkowej.
Pojemność 100 lub 200 mikrolitrów do pobierania na skrzep.
Probówki z kapilarą do pobierania krwi włośniczkowej z K2EDTA lub
K3EDTA na morfologię. Pojemność 200 mikrolitrów
Nazwa przedmiotu zamówienia, parametry wymagane
Parametry oferowane(należy wpisać potwierdzenie spełnienia
danego parametru/opis, wymiar itp.)
................................................. dnia ...................... r.
……………………………………........................................................
(podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy)
1. Wszystkie elementy systemu (za wyjątkiem probówek, probówko – strzykawek, adapterów do rozmazów) mogące mieć kontakt z krwią (igły,
adaptery, igły motylkowe) muszą być pakowane jednostkowo w opakowaniach gwarantujących ich sterylność w formie gotowej do użycia po wyjęciu z
opakowania, bez konieczności łączenia różnych elementów.
2. Probówki z odkręcanymi korkami, na każdej z nich naklejona czytelna etykieta na dane pacjenta.
3. Dostawy realizowane będą sukcesywnie, a ich wielkość może być większa lub mniejsza, uzależniona będzie od aktualnych potrzeb Szpitala.
4. Nie zamówienie poszczególnego asortymentu w danym miesiącu nie jest w żadnym przypadku odstąpieniem od umowy.
Załącznik Nr 5 do oferty
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
FORMULARZ CENOWY
Zakres nr 2 - Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony magnezu zapobiegające
agregacji płytek krwi In vitro 1
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym rzeczowym zakresie
objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:
Ilość
Lp.
1.
Nazwa przedmiotu zamówienia
Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony
magnezu zapobiegające agregacji płytek krwi In vitro 1 .
Pojemność 2 – 3 ml.
Cena
jednostko
wa brutto
za 1 szt.
w PLN
400 szt.
RAZEM
Cena jednostkowa zawiera wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia.
2. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z treścią i wymogami
SIWZ i dostarczyć go do siedziby Radomskiego Szpitala Specjalistycznego.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i oferta nasza odpowiada w pełni jej treści.
4. Oświadczamy, że związani jesteśmy niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu
terminu składnia ofert.
5. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na
warunkach zawartych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w
miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
6. Oferta niniejsza zawiera ......................... kolejno ponumerowanych stron.
................................................. dnia ...................... r.
……………………………………........................................................
(podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy)
Stawka
podatku
VAT %
Załącznik nr 1 do formularza cenowego
SPECYFIKACJA TECHNICZNA
Zakres nr 2 - Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony magnezu zapobiegające
agregacji płytek krwi In vitro 1
Lp.
1.
Nazwa przedmiotu zamówienia, parametry wymagane
Parametry oferowane(należ
danego parame
Probówko strzykawka do morfologii krwi zawierająca jony magnezu
zapobiegające agregacji płytek krwi In vitro 1 . Pojemność 2 – 3 ml.
1. Wszystkie elementy systemu (za wyjątkiem probówek, probówko – strzykawek, adapterów do
rozmazów) mogące mieć kontakt z krwią (igły,
adaptery, igły motylkowe) muszą być pakowane jednostkowo w opakowaniach gwarantujących
ich sterylność w formie gotowej do użycia po wyjęciu z
opakowania, bez konieczności łączenia różnych elementów.
2. Probówki z odkręcanymi korkami, na każdej z nich naklejona czytelna etykieta na dane
pacjenta.
3. Dostawy realizowane będą sukcesywnie, a ich wielkość może być większa lub mniejsza,
uzależniona będzie od aktualnych potrzeb Szpitala.
4. Nie zamówienie poszczególnego asortymentu w danym miesiącu nie jest w żadnym przypadku
odstąpieniem od umowy.
................................................. dnia ...................... r.
……………………………………........................................................
(podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy)