Protokół – Piłka nożna

POWIATOWY SZKO LNY ZWIĄZEK SPORTOWY
w PARCZEWIE
21 – 200 Parczew, ul. Warszawska 24
Sędzia główny
……………………………………………………………………………………………..…..
Sędzia asystent 1
……………………………………………………………………………………………..…..
Sędzia asystent 2
……………………………………………………………………………………………..…..
SP RAWOZDA NIE
z zawodów piłki nożnej o mistrzostwo / towarzyskich
SĘ DZ IE GO
…………………………………......................................……………………..
rozegranych dnia ……………………… o godz. …...………. na boisku w …......................................................………………………………..…
pomiędzy drużynami:
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
DRUŻYNA GOSPODARZY
DRUŻYNA GOŚCI
Wynik zawodów
Wynik do przerwy
.
:
. .….
.
:
. .….
..….
..….
Doliczony czas gry
Wynik po dogrywce
.
słownie ……………………………….….……… dla ………………………………..…….
.
słownie ……………………………….….……… dla ………………………………..…….
I połowa: ….....… min.
..… .
.
:
. .….
.
słownie ……………………………….….……… dla ………………………………..…….
Wynik rzutów z punktu karnego
Wykorzystano przez
Wydział Dyscypliny
dnia ................................................
.........................................................
podpis
II połowa: ….....… min.
.. ….
.
:
. .….
.
dla ……………..............................………………………………….
Sprawdzono uprawnienia
zawodników do gry
dnia ................................................
.........................................................
podpis
Zweryfikowano
Wynik ........................ punkty...........................
dla ..........................................................................
.............................
.............................
data
podpis
Adnotacje sędziego:
a) stan atmosferyczny
b) stan pola gry
c) porządek na zawodach
d) czy sprawdzono karty zgłoszeń zawodników
TAK
NIE
e) czy sprawdzono karty zdrowia zawodników
TAK
NIE
f) czy sprawdzono obuwie i stroje zawodników
TAK
NIE
g) czy sprawdzono tożsamość zawodników
TAK
NIE
h) czy dostarczono listę porządkowych
TAK
NIE
i) czy służba medyczna była obecna na zawodach
TAK
NIE
………………………..................................……………………….…….
podpis i pieczątka służby medycznej
OPIS WYPADKÓW
MAJĄCYCH ZWIĄZEK Z
GRĄ
( kontuzje, udzielone napomnienia, wykluczenia zawodników; zachowanie się publiczności; porządek na zawodach, inne sytuacje )
Oznaczenie czasu:
1’ (1 połowa pomiędzy 0-1 min.)
45’ (1 połowa)
45’+1’ (doliczony czas w połowie = 45 – 46 min.)
46’
(2 połowa)
90’
(2 połowa pomiędzy 89-90 min.)
90’+2’ (doliczony czas w 2 połowie = 91-92 min.)
N A P O M N I E N I E (żółta kartka)
Nr zaw.
Imię i nazwisko
Zespół
Min.
Krótki i precyzyjny opis przewinienia
Min.
Krótki i precyzyjny opis przewinienia
W Y K L U C Z E N I E (czerwona kartka)
Nr zaw.
Imię i nazwisko
Zespół
………….............................................................................................................................................................................................
………….............................................................................................................................................................................................
………….............................................................................................................................................................................................
………….............................................................................................................................................................................................
………….............................................................................................................................................................................................
………….............................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………….………..……………
………………………………………………….
miejscowość i data sporządzenia sprawozdania
podpis
SKŁAD DRUŻYNY GOSPODARZY
(wypełniają drukowanymi literami kierownicy drużyn, wpisując czytelnie i w pełnym brzmieniu imiona i nazwiska zawodników)
UWAGA: WYPEŁNIONY PROTOKÓŁ NALEŻY ZWRÓCIĆ SĘDZIEMU NA 30 MIN PRZED ZAWODAMI.
Nazwa drużyny gospodarzy:
.………………………………………………………………………………………………….....................……..
Kolory kostiumów:
…….……………………………………………………………………………………………………………..…..
nr
Nazwisko i imię zawodnika (wpisywać drukowanymi literami)
nr karty
zawodnika
ZAWODNICY REZERWOWI
Stwierdzam, że wyżej wymienieni zawodnicy figurujący w składzie są uprawnieni do gry w naszym klubie.
Powyższe oświadczenie składam pod skutkami odpowiedzialności dyscyplinarnej.
…………………………..………………………….…….
…………………………..………………………….…….
czytelny podpis kapitana drużyny
czytelny podpis kierownika drużyny
Z M I A N Y Z A W O D N I K Ó W (wypełnia sędzia po zakończeniu zawodów)
nr
Nazwisko i imię zawodnika (wpisywać drukowanymi literami)
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
……………………………………………………….………..……………
………….………………….…………………………………….
miejscowość i data
czytelny podpis sędziego
SKŁAD DRUŻYNY GOŚCI
(wypełniają drukowanymi literami kierownicy drużyn, wpisując czytelnie i w pełnym brzmieniu imiona i nazwiska zawodników)
UWAGA: WYPEŁNIONY PROTOKÓŁ NALEŻY ZWRÓCIĆ SĘDZIEMU NA 30 MIN PRZED ZAWODAMI.
Nazwa drużyny gości:
.………………………………………………………………………………………………….....................……..
Kolory kostiumów:
…….……………………………………………………………………………………………………………..…..
nr
Nazwisko i imię zawodnika (wpisywać drukowanymi literami)
nr karty
zawodnika
ZAWODNICY REZERWOWI
Stwierdzam, że wyżej wymienieni zawodnicy figurujący w składzie są uprawnieni do gry w naszym klubie.
Powyższe oświadczenie składam pod skutkami odpowiedzialności dyscyplinarnej.
…………………………..………………………….…….
…………………………..………………………….…….
czytelny podpis kapitana drużyny
czytelny podpis kierownika drużyny
Z M I A N Y Z A W O D N I K Ó W (wypełnia sędzia po zakończeniu zawodów)
nr
Nazwisko i imię zawodnika (wpisywać drukowanymi literami)
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
Zszedł
Wszedł
Minuta
……………………………………………………….………..……………
………….………………….…………………………………….
miejscowość i data
czytelny podpis sędziego