pełna wersja w pdf

Alergia AstmaBousquet
Immunologia,
2004, 9(4),
xxx
J. i wsp.
Postêpowanie
w alergicznym nie¿ycie nosa – zakres kompetencji farmaceuty. . . .
163
DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII
Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(4), 163-168
Postêpowanie w alergicznym nie¿ycie nosa – zakres
kompetencji farmaceuty. ARIA dla farmaceutów
The management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. ARIA
in the Pharmacy (Pocket Guide)
JEAN BOUSQUET, PAUL VAN CAUWENBERGE, NIKOLAI KHALTAEV, CHRISTINE B OND, HELENE BOUSQUET,
G. WALTER CANONICA, PETER HOWARTH, JEAN MARC LEDER, MAREK L. KOWALSKI, RICHARD F. LOCKEY,
ELI O. MELTZER, ROBERT NACLERIO, KRISTOF NEKAM, MARIA PIA ORRU, DAVID PRICE , ESTELLE F. SIMONS,
MARY TERESI, ERKKA VALOVIRTA, ANTONIO M. VIGNOLA, DENNIS WILLIAMS, ALAN WRIGHT
Alergiczny nie¿yt nosa jest to zespó³ objawów klinicznych wywo³anych IgE-zale¿n¹ reakcj¹ zapaln¹ b³ony œluzowej nosa po ekspozycji na alergen.
Alergiczny nie¿yt nosa stanowi problem zdrowotny
o zasiêgu globalnym, dotycz¹cy oko³o 10-25% populacji.
Pomimo i¿ nie jest to z regu³y choroba o ciê¿kim przebiegu, wp³ywa jednak istotnie na ¿ycie spo³eczne pacjentów,
liczbê dni opuszczonych przez dzieci w szkole oraz wydajnoœæ w pracy.
Astma i nie¿yt nosa czêsto wystêpuj¹ wspólnie. Mówi
siê o istnieniu wspólnej choroby dróg oddechowych („jedne
drogi oddechowe, jedna choroba”).
Najnowsza wiedza dotycz¹ca mechanizmów le¿¹cych
u podstaw zapalenia alergicznego w drogach oddechowych
przek³ada siê na coraz lepsze strategie terapeutyczne.
Inicjatywa stworzenia raportu ARIA powsta³a we
wspó³pracy ze Œwiatow¹ Organizacj¹ Zdrowia (WHO)
jako swego rodzaju wytyczne dla lekarzy i pracowników
s³u¿by zdrowia. Powsta³ równie¿ specjalny przewodnik
dla farmaceutów.
Wed³ug specjalistów w zakresie opieki zdrowotnej
farmaceuci s¹ odpowiednimi osobami mog¹cymi zdiagnozowaæ objawy alergicznego nie¿ytu nosa i zastosowaæ
odpowiednie leczenie. Przewodnik dostarcza zatem praktycznych wskazówek, maj¹cych na celu pomoc farmaceutom w udzielaniu odpowiednich rad w zakresie:
- rozpoznawania alergicznego nie¿ytu nosa i ocenie stopnia jego ciê¿koœci,
- oceny efektów leczenia nie¿ytu nosa i chorób towarzysz¹cych (g³ównie astmy),
- oceny prawid³owoœci postêpowania,
T³umaczenie: Monika Jêdrzejczak
- podjêcia odpowiedniego leczenia i jego monitorowania,
- podjêcia odpowiednich œrodków profilaktycznych.
Zadaniem przewodnika jest:
- pog³êbienie wspó³pracy pomiêdzy farmaceutami, lekarzami i innymi pracownikami s³u¿by zdrowia,
- obni¿enie czêstoœci wystêpowania alergicznego nie¿ytu nosa i innych chorób,
- pomoc w identyfikacji przypadków niezdiagnozowanej lub niekontrolowanej astmy,
- poprawienie wskaŸnika kosztów w stosunku do uzyskanego efektu w leczeniu alergicznego nie¿ytu nosa.
Dokument ten ma charakter przewodnika. Nie by³o
intencj¹ autorów stworzenie standardów opieki dla
poszczególnych krajów. Przewodnik dla farmaceutów
i ich zespo³ów traktowany jest jako baza, na której
powinny byæ tworzone odpowiednie lokalne standardy opieki nad pacjentami.
ROZPOZNAWANIE ALERGICZNEGO NIE¯YTU
NOSA PRZEZ FARMACEUTÊ
1. Rozpoznawanie alergicznego nie¿ytu nosa i ró¿nicowanie pod³o¿a alergicznego od innych przyczyn w tym równie¿ infekcyjnych
Niektórzy pacjenci pojawiaj¹cy siê w aptece maj¹
zdiagnozowany przez lekarza alergiczny nie¿yt nosa, inni
przychodz¹ z prawid³owo postawion¹ w³asn¹ diagnoz¹,
pozostali natomiast nie posiadaj¹ ¿adnej diagnozy lub jest
ona nieprawid³owa (np. infekcja wirusowa, przeziêbienie).
Objawy pojawiaj¹ce siê w alergicznym nie¿ycie nosa
s¹ podobne do objawów wystêpuj¹cych w wielu innych
jednostkach chorobowych i dlatego mo¿e byæ on mylony
Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(4), 163-168
164
z infekcj¹ wirusow¹, tzw. przeziêbieniem lub z przewlek³ym zapaleniem zatok.
O alergicznym nie¿ycie nosa œwiadczy zazwyczaj
obecnoœæ œwi¹du nosa, wodnistego wycieku z nosa, kichania oraz objawów ze strony oczu.
Objawy sugeruj¹ce alergiczny
nie¿yt nosa
Objawy zazwyczaj nie
zwi¹zane z alergicznym
nie¿ytem nosa
Wystêpowanie dwóch lub wiêcej
z poni¿szych objawów przez
ponad godzinê przez wiêkszoœæ
dni
- wyciek wodnistej wydzieliny
z nosa
- kichanie, szczególnie napadowe
- zatkanie nosa
- œwi¹d nosa
- zapalenie spojówek
- objawy ze strony jamy ustnej
- zatkanie nosa bez innych objawów towarzysz¹cych
- wydzielina œluzowo-ropna
- sp³ywanie wydzieliny po tylnej œcianie gard³a
- z pogrubieniem œluzówki
- z/bez wycieku wodnistej
wydzieliny z nosa
- ból
- krwawienie z nosa
- brak wêchu
Zaklasyfikuj i okreœl stopieñ
ciê¿koœci choroby
Odeœlij pacjenta natychmiast do
lekarza
2. Ocena stopnia ciê¿koœci alergicznego nie¿ytu
nosa
Wed³ug obecnej klasyfikacji alergiczny nie¿yt nosa
dzielimy na okresowy i przewlek³y w miejsce poprzedniego podzia³u na sezonowy i ca³oroczny.
Okresowy
- objawy przez mniej ni¿ 4 dni
w tygodniu
- lub krócej ni¿ 4 tygodnie
£agodny
normalny sen
- objawy nie wp³ywaj¹ na
czynnoœci codzienne
chorego, uprawianie sportu,
wypoczynek
- normalna, wydajna praca
i nauka
- brak objawów sprawiaj¹cych
istotne utrudnienia w ¿yciu
codziennym
Przewlek³y
- objawy przez wiêcej ni¿ 4 dni
w tygodniu
- i trwaj¹cy ponad 4 tygodnie
Umiarkowany – ciê¿ki
jeden lub wiêcej z poni¿szych
objawów:
- zaburzenia snu
- zaburzenia wykonywania
czynnoœci codziennych,
uprawiania sportu
i wypoczynku
- trudnoœci w wykonywaniu
pracy i nauce
- wystêpowanie uci¹¿liwych
objawów
3. Rola farmaceuty w decydowaniu o odes³aniu pacjenta do lekarza
Odes³anie pacjenta do lekarza nale¿y rozwa¿yæ w nastêpuj¹cych sytuacjach:
- przewlekle wystêpuj¹ce objawy alergicznego nie¿ytu
nosa o stopniu umiarkowanym lub ciê¿kim (wstêpne
leczenie mo¿e byæ prowadzone przez farmaceutê
w okresie oczekiwania na wizytê u lekarza),
- objawy kliniczne sugeruj¹ce niezdiagnozowan¹ lub niekontrolowan¹ astmê (np. œwisty lub p³ytki oddech),
- obecnoœæ objawów infekcji (wydzielina œluzowo-ropna, ból gard³a, bóle miêœniowe, os³abienie, gor¹czka),
- osoby, u których zaproponowane przez farmaceutê leczenie nie ³agodzi objawów w ci¹gu 2-4 tygodni terapii,
- obecnoœæ niepokoj¹cych objawów ubocznych.
Wizytê u lekarza zaleca siê kobietom w ci¹¿y, poniewa¿ wszelkie leki powinny byæ w tym okresie podawane
ze szczególn¹ ostro¿noœci¹.
Podobne zalecenia dotycz¹ dzieci poni¿ej 12 roku ¿ycia. Zwi¹zane jest to z trudnoœci¹ w ustaleniu prawid³owej diagnozy i odpowiednim doborem leków tak, by unikn¹æ pojawienia siê objawów ubocznych lub przedawkowania leków co w tej grupie wiekowej zdarza siê doœæ
czêsto.
4. Wspó³istnienie alergicznego nie¿ytu nosa i astmy
Alergiczny nie¿yt nosa i astma czêsto wystêpuj¹
wspólnie. Alergiczny nie¿yt nosa uwa¿any jest za czynnik
ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.
U pacjentów z astm¹ oskrzelow¹ jednoczesne wystêpowanie nie¿ytu nosa mo¿e byæ zwi¹zane z nieprawid³ow¹ kontrol¹ choroby.
U pacjentów z przewlek³ym nie¿ytem nosa nale¿y
zebraæ wywiad w kierunku wspó³istnienia astmy i analogicznie u pacjentów z astm¹ oskrzelow¹ nale¿y zebraæ
wywiad dotycz¹cy objawów przewlek³ego nie¿ytu nosa.
5. Zapalenie spojówek
U du¿ej grupy pacjentów z alergicznym nie¿ytem nosa
wystêpuj¹ objawy ze strony oczu. W zwi¹zku z tym nale¿y rozwa¿yæ obecnoœæ zapalenia spojówek, pamiêtaj¹c
jednoczeœnie, ¿e zapalenie spojówek nie zawsze ma pod³o¿e alergiczne.
Œwiat³owstrêt (nadmierna wra¿liwoœæ na œwiat³o) jest
wa¿nym objawem, wymagaj¹cym konsultacji lekarskiej.
W alergicznym zapaleniu spojówek czêsto wystêpuje
œwi¹d oczu, natomiast uczucie pieczenia jest objawem
rzadkim.
Objawy sugeruj¹ce alergiczne
zapalenie spojówek
Objawy NIE sugeruj¹ce alergicznego zapalenia spojówek
jeden lub wiêcej z poni¿szych
objawów wystêpuj¹cy ponad
1 godz. w wiêkszoœæ dni
jeden lub wiêcej z poni¿szych
objawów
- objawy zwi¹zane z nie¿ytem nosa
- objawy oczne obustronne
- œwi¹d oczu
- ³zawienie
- zaczerwienienie
- objawy NIE zwi¹zane
z nie¿ytem nosa
- objawy oczne jednostronne
- œwiat³owstrêt
- pieczenie
- suchoϾ
Bousquet J. i wsp. Postêpowanie w alergicznym nie¿ycie nosa – zakres kompetencji farmaceuty. . . .
POSTÊPOWANIE W ALERGICZNYM NIE¯YCIE
NOSA
Postêpowanie w alergicznym nie¿ycie nosa jest oparte o aktualne i wiarygodne doniesienia naukowe, okreœlane jako medycyna oparta na dowodach (evidence-based
medicine – EBM) i obejmuje:
Unikanie alergenu
- Wiêkszoœæ przeprowadzonych badañ dotycz¹cych unikania ekspozycji na alergen odnosi siê do objawów astmy i tylko niewiele z nich koncentruje siê na objawach
alergicznego nie¿ytu nosa. Samo unikanie alergenu mo¿e
byæ niewystarczaj¹ce do kontrolowania objawów nie¿ytu nosa i astmy.
- Jakkolwiek, unikanie alergenu, w³¹czaj¹c w to alergeny kurzu domowego, powinno byæ integraln¹ czêœci¹
naszego postêpowania.
- Na dzieñ dzisiejszy potrzebnych jest wiêcej danych,
które pozwoli³yby w pe³ni oceniæ wartoœæ unikania ekspozycji na alergen.
Leczenie farmakologiczne
W wyborze leczenie farmakologicznego nale¿y wzi¹æ
pod uwagê skutecznoœæ, bezpieczeñstwo, wskaŸnik kosztów w odniesieniu do efektywnoœci, preferencje pacjenta, cel leczenia, ciê¿koœæ choroby i wspó³wystêpowanie
u danego pacjenta innych chorób.
Leki stosowane w terapii alergicznego nie¿ytu nosa
s¹ z regu³y podawane donosowo lub doustnie. Skutecznoœæ tych leków jest ró¿na u poszczególnych pacjentów.
Wiele preparatów stosowanych w leczeniu alergicznego
nie¿ytu nosa jest dostêpna bez recepty, ale w tym zakresie
istniej¹ du¿e ró¿nice pomiêdzy poszczególnymi krajami.
Obecnie rekomenduje siê leki przeciwhistaminowe
doustne, nie wywo³uj¹ce sedacji z uwagi na ich zdecydowanie wê¿szy zakres objawów ubocznych w porównaniu
z sedatywnymi lekami antyhistaminowymi starszej generacji. Pacjenci mog¹ nieraz nie zauwa¿yæ wystêpuj¹cych
u siebie objawów nadmiernej sennoœci i upoœledzenia wydolnoœci psychoruchowej.
Najbardziej efektywnymi lekami stosowanymi w alergicznym nie¿ycie nosa s¹ glikokortykosteroidy donosowe,
szczególnie wa¿ne w ciê¿kim przebiegu choroby i u pacjentów, u których dominuj¹ objawy zatkania nosa. Glikokortykosteroidy donosowe s¹ bezpieczne i wygodne
w u¿yciu, jednak niektórzy pacjenci wol¹ przyjmowaæ leki
doustne.
Wiêkszoœæ leków stosowanych obecnie w leczeniu
alergicznego nie¿ytu nosa (w³¹czaj¹c leki wydawane tylko na receptê) jest poni¿ej wyszczególniona. Na tej podstawie farmaceuci mog¹ udzielaæ pacjentom rad co do leków wydawanych zarówno na receptê, jak i bez recepty.
165
Swoista immunoterapia
Zasada stosowania specyficznych alergenowo szczepionek opiera siê na podawaniu pacjentom uczulonym stopniowo wzrastaj¹cych iloœci wyci¹gu alergenowego. Postêpowanie to ma na celu z³agodzenie objawów zwi¹zanych z póŸniejsz¹ ekspozycj¹ na dany antygen. Skutecznoœæ immunoterapii w postaci injekcji lub szczepionek
podjêzykowych obejmuj¹cych alergeny wziewne jest udowodniona w leczeniu alergicznego nie¿ytu nosa i astmy
oskrzelowej atopowej pod warunkiem, ¿e jest prawid³owo stosowana. Promuje siê obecnie szczepionki wystandaryzowane, dostêpne dla wiêkszoœci najczêœciej wystêpuj¹cych alergenów.
Edukacja
Unikanie alergenu
wskazane, gdy
tylko mo¿liwe
Farmakoterapia
Bezpieczeñstwo
SkutecznoϾ
£atwoœæ podawania
KOSZTY
Immunoterapia
Skutecznoœæ prowadzona przez specjalistê
Mo¿e poprawiæ naturalny
przebieg choroby
Edukacja
pacjenta
Zawsze
wskazana
ODPOWIEDZI NA PYTANIA NAJCZʌCIEJ
ZADAWANE PRZEZ PACJENTÓW
Podawane leki s³u¿¹ z³agodzeniu objawów i nie daj¹
d³ugotrwa³ych efektów po zaprzestaniu ich przyjmowania. W zwi¹zku z tym w przewlek³ej chorobie wskazane
jest stosowanie farmakoterapii przez d³u¿szy czas.
Dla wiêkszoœci leków nie pojawia siê szybko rozwijaj¹ca siê tolerancja leku w wyniku d³ugotrwa³ego jego stosowania i leki te s¹ skuteczne. Wyj¹tek stanowi¹ stosowane donosowo leki obkurczaj¹ce naczynia b³ony œluzowej.
Wiêkszoœæ leków rekomendowanych w tym przewodniku nie ma istotnych odleg³ych efektów ubocznych i mo¿e
byæ podawana przez d³ugi czas.
Medycyna alternatywna i uzupe³niaj¹ca
Metody takie jak homeopatia, zio³olecznictwo, akupunktura s¹ coraz czêœciej wykorzystywane do leczenia
nie¿ytów nosa. Pomimo istnienia okreœlonych dowodów
ich skutecznoœci nie s¹ to metody w pe³ni zweryfikowane. Zastosowanie zió³ mo¿e prowadziæ do farmakologicznych interakcji z lekami stosowanymi w terapii alergicznego nie¿ytu nosa i innych chorób.
Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(4), 163-168
166
Postêpowanie w alergicznym nie¿ycie nosa wed³ug ARIA
Diagnostyka alergicznego nie¿ytu nosa
(wywiad ± punktowe testy skórne lub poziom swoistych IgE w surowicy)
Unikanie alergenu
Objawy wystêpuj¹ce okresowo
³agodny
kolejnoϾ przypadkowa
- leki przeciwhistaminowe doustne
lub donosowe
- leki obkurczaj¹ce
œluzówkê
- sól fizjologiczna
Objawy wystêpuj¹ce przewlekle
³agodny
umiarkowany ciê¿ki
umiarkowany ciê¿ki
GKS donosowe
kolejnoϾ przypadkowa
nale¿y zobaczyæ pacjenta po 2-4 tygodniach
leki przeciwhistaminowe doustne lub
donosowe
i/lub leki obkurczaj¹ce œluzówkê
GKS donosowe
kromony donosowe
brak poprawy
poprawa
kontynuowaæ leczenie
przez 1 miesi¹c je¿eli
poprawa niesatysfakcjonuj¹ca nale¿y
zwiêkszyæ dawkê leku
w przewlek³ym
nie¿ycie nosa nale¿y
zobaczyæ pacjenta
po 2-4 tygodniach
zwiêkszenie dawki
* GKS donosowych
obni¿enie dawki
i leczenie przez
ponad miesi¹c
sprawdzenie diagnozy,
ocena wspó³pracy
pacjenta, infekcji, innych
przyczyn
wodnisty wyciek
z nosa – dodaæ
bromek ipratropium
œwi¹d/kichanie –
dodaæ bloker H1
blokada nosa –
lek obkurczaj¹cy
œluzówkê lub
doustny β-mimetyk
(krótkodzia³aj¹cy)
brak poprawy
zabieg chirurgiczny
ROZWA¯YÆ SWOIST¥ IMMUNOTERAPIÊ
W zapaleniu spojówek nale¿y podaæ:
- lek przeciwhistaminowy doustny
- lub lek przeciwhistaminowy dospojówkowy
- lub kromon dospojówkowy (lub sól fizjologiczn¹).
* GKS - glikokortykosteroidy
Zabiegi chirurgiczne mog¹ byæ traktowane jako dodatkowy œrodek interwencji dla w¹skiej, œciœle okreœlonej
grupy pacjentów.
Bior¹c pod uwagê zarówno skutecznoœæ, jak i bezpieczeñstwo stosowanej terapii, rekomenduje siê strategiê
³¹cz¹c¹ leczenie zarówno górnych, jak i dolnych dróg
oddechowych. Szczególn¹ opiek¹ nale¿y otoczyæ pacjentów z przewlek³ym nie¿ytem nosa i sporadycznym nie¿ytem nosa o stopniu ciê¿kim.
PROTOKÓ£ LECZENIA ALERGICZNEGO
NIE¯YTU NOSA DLA FARMACEUTY
W zwi¹zku z aktualnymi zmianami dotycz¹cymi statusu niektórych leków stosowanych obecnie w ³agodzeniu objawów alergicznego nie¿ytu nosa, farmaceuci maj¹
wiêksze mo¿liwoœci rekomendowania leków dostêpnych
bez recepty. Korzystanie z tych leków prawdopodobnie
pozwoli obni¿yæ koszty leczenia dla pacjentów, jak i pracowników s³u¿by zdrowia. W³¹czenie farmaceutów w proces opieki nad pacjentem mo¿e równie¿ zmniejszyæ ryzyko przedawkowania leku b¹dŸ wyst¹pienia interakcji pomiêdzy lekami.
Bousquet J. i wsp. Postêpowanie w alergicznym nie¿ycie nosa – zakres kompetencji farmaceuty. . . .
167
Mo¿liwe modyfikacje leczenia alergicznego nie¿ytu nosa (w³¹czaj¹c leki otrzymywane tylko na receptê)
Klasyfikacja
Nazwa generyczna
Mechanizm dzia³ania
Efekty uboczne
Uwagi
Leki przeciwhistaminowe doustne
2. generacja
akrywastyna, azelastyna, cetyryzyna,
desloratadyna,
ebastyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna,
loratadyna, mizolastyna
1. generacja
chlofeniramina,
klemastyna, difenhydramina, hydroksyzyna,
ketotifen, mekwitazyna,
oksatomid, inne leki
kardiotoksyczne
astemizol, terfenadyna
- blokada receptora H1
- aktywnoϾ przeciwalergiczna
- nowa generacja leków
antyhistaminowych mo¿e
byæ stosowana raz
dziennie
- nie dochodzi do rozwoju
tachyfilaksji
2. generacja
- wiêkszoœæ leków nie daje objawów
sedacji
- nie ma dzia³añ antycholinergicznych
- akrywastyna daje efekty sedacji
- azelastyna podawana doustnie
mo¿e dawaæ objawy sedacji i ma
gorzki smak
1. generacja
- sedacja wystêpuje powszechnie
i mo¿e zostaæ niezauwa¿ona przez
pacjenta
- interakcje z alkoholem
- dzia³anie antycholinergiczne
- doustne leki antyhistaminowe
drugiej generacji s¹ preferowane
z uwagi na wy¿szy wskaŸnik
skutecznoœci/bezpieczeñstwa
- i farmakokinetykê
- leki 2. generacji mog¹ byæ
stosowane raz dziennie
- natychmiastowa poprawa (w ci¹gu
godziny) objawów ze strony nosa
i oczu
- nale¿y unikaæ preparatów
maj¹cych dzia³anie kardiotoksyczne
Leki przeciwhistaminowe stosowane
miejscowo (donosowo, dospojówkowo)
azelastyna, lewokabastyna, olopatadyna
- blokada receptora H1
- azelastyna wykazuje
pewne dzia³anie przeciwalergiczne
- mniej efektów ubocznych
- azelastyna – ma gorzki smak
i u niektórych osób wywo³uje
sedacjê
- natychmiastowa poprawa (w ci¹gu
30 minut) objawów ze strony nosa
i oczu
Glikokortykosteroidy (GKS) donosowe
beklometazon, budezonid, cyklezonid,
flutikazon, flunizolid,
mometazon, triamcynolon
- zmniejszaj¹ nadreaktywnoœæ ze strony nosa
- potencjalnie zmniejszaj¹
odczyn zapalny w obrêbie
nosa
- mniejsze efekty uboczne
- szeroki wachlarz systemowych
objawów ubocznych
- obawy dotycz¹ce zahamowania
wzrostu przez BDP (dwupropionian
beklametazonu) u ma³ych dzieci
- u ma³ych dzieci rozwa¿a siê
stosowanie GKS donosowych
i wziewnych
- najbardziej efektywne leczenie
farmakologiczne alergicznego
nie¿ytu nosa
- zmniejsza blokadê nosa
- poprawia wêch
- efekt obserwuje siê po 7-8
godzinach, ale najwiêksza poprawa
po 2 tygodniach
Kromony stosowane
miejscowo
kromoglikan disodowy,
nedokromil
- ma³o znany
- znikome efekty uboczne
- kromony podawane do worka
spojówkowego s¹ skuteczne
- kromony donosowe s¹ mniej
skuteczne ni¿ inne rodzaje terapii;
ich efekt jest d³ugotrwa³y
- ca³kowicie bezpieczne
Doustne leki
obkurczaj¹ce
naczynia krwionoœne
efedryna, fenylefryna,
fenylopropanolamina,
pseudoefedryna, inne
- dzia³anie sympatykomimetyczne
- usuwaj¹ blokadê nosa
-
- leki te nale¿y stosowaæ ostro¿nie
u pacjentów z innymi chorobami
- jednoczesne stosowanie doustnych
leków przeciwhistaminowych
i obkurczaj¹cych naczynia jest
skuteczniejsze ni¿ stosowanie
monoterapii, ale istnieje wiêksze
ryzyko wyst¹pienia objawów
ubocznych
Donosowe leki
obkurczaj¹ce
naczynia
epinefryna, nafazolina,
oksymetazolina,
fenylefryna, tatrahydrazolina, ksylometazolina,
inne
- dzia³anie sympatykomimetyczne
- ³agodz¹ objawy zatkania
nosa
- niektóre objawy takie same, jak
w przypadku stosowania
doustnego, ale mniej nasilone
- polekowy nie¿yt nosa (objaw
pojawiaj¹cy siê przy przed³u¿onym stosowaniu leków, powy¿ej
10 dni)
Donosowe leki
antycholinergiczne
bromek ipratropium
- blokuj¹ wybiórczo wodnisty - ma³o objawów ubocznych
- prawie nie wystêpuje systemowe
wyciek z nosa
dzia³anie antycholinergiczne
Leki
antyleukotrienowe
montelukast, pranlukast,
zafirlukast
- blokada receptorów CystLT
- dobrze tolerowane
- potrzeba wiêcej danych, aby
w³aœciwie usystematyzowaæ te leki
Glikokortykosteroidy (GKS) doustne
lub domiêœniowe
betametazon, deflazacort, deksametazon,
hydrokortyzon,
metylprenizolon,
prednizolon, prednizon,
triamcinolon
- potencjalnie zmniejszaj¹
zapalenie w obrêbie nosa
- redukuj¹ nadwra¿liwoœæ
b³ony œluzowej nosa
- czêsto wystêpuj¹ systemowe
objawy uboczne, szczególnie przy
podawaniu domiêœniowym
- iniekcje formy depot leku mog¹
prowadziæ do lokalnej martwicy
tkanek
- je¿eli jest to mo¿liwe donosowe GKS
powinny zast¹piæ stosowanie
preparatów doustnych i domiêœniowych
- krótkie leczenie doustnymi GKS
mo¿e byæ niezbêdne w ciê¿szych
przypadkach
nadciœnienie
ko³atanie serca
niepokój
pobudzenie
dr¿enie
bezsennoϾ
ból g³owy
suchoœæ b³on œluzowych
zatrzymanie moczu
nasilenie siê jaskry lub nadczynnoœci tarczycy
- dzia³aj¹ szybciej i bardziej
skutecznie ni¿ leki podawane
doustnie
- nie nale¿y stosowaæ ich d³u¿ej ni¿
10 dni z uwagi na mo¿liwoœæ
wyst¹pienia polekowego nie¿ytu
nosa
- skuteczne u pacjentów z alergicznym i niealergicznym nie¿ytem
nosa
Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(4), 163-168
168
W oparciu o powy¿sze rozwa¿ania zaproponowano
protokó³ postêpowania dla farmaceuty w alergicznym nie¿ycie nosa.
Objawy alergicznego nie¿ytu nosa
£agodne okresowe
£agodne przewlek³e
Umiarkowane
– ciê¿kie okresowe
Umiarkowane –
ciê¿kie
przewlek³e
leki przeciwhistaminowe
doustne */$ lub donosowe *
lub leki obkurczaj¹ce œluzówkê *
lub kromony donosowe *
lub podawany donosowo
roztwór soli fizjologicznej*
leki przeciwhistaminowe skierowaæ do specjalisty
doustne */$ lub donosowe
lub leki obkurczaj¹ce œluzówkê *
lub steroidy donosowe */#
lub kromony donosowe *
jeœli nie ma poprawy
po 7-15 dniach
* – w zale¿noœci od dostêpnoœci leku, nie jako leki pierwszego rzutu
$ – stosowaæ leki przeciwhistaminowe nowej generacji, nie wywo³uj¹ce sedacji
# – je¿eli dominuj¹cym objawem jest zatkanie nosa lekami pierwszego rzutu s¹
glikokortykosteroidy donosowe
Leczenie alergicznego nie¿ytu nosa, podobnie jak inne
choroby przewlek³e wymaga monitorowania maj¹cego na
celu:
- z³agodzenie objawów i poprawê jakoœci ¿ycia,
- oszacowanie bezpieczeñstwa leków wydawanych bez
recepty i leków wydawanych wy³¹cznie na receptê,
- okreœlenie potrzeby konsultacji u lekarza,
- okreœlenie momentu zaprzestania stosowania leku lub
powrotu do jego przyjmowania.
PROTOKÓ£ LECZENIA OBJAWÓW ZE STRONY
OCZU DLA FARMACEUTY
Z wyj¹tkiem leków obkurczaj¹cych b³onê œluzow¹
nosa oraz leków antycholinergicznych wiêkszoœæ omawianych powy¿ej grup leków jest skuteczna w znoszeniu
objawów ze strony oczu pojawiaj¹cych siê w przebiegu
alergicznego nie¿ytu nosa. Kromoglikan sodowy, nedokromil sodu, NAAGA (N-acetyloaspartyloglutaminian)
i leki przeciwhistaminowe (azelastyna, lewokabastyna, ketotifen, olopatadyna) mog¹ byæ stosowane w postaci kropli. Objawy oczne s¹ równie¿ ³agodzone przez glikokortykosteroidy donosowe.
Glikokortykosteroidy podawane do worka spojówkowego s¹ skuteczne, ale z uwagi na znane efekty uboczne
powinny byæ przepisywane i monitorowane przez specjalistów.
Objawy sugeruj¹ce alergiczne zapalenie spojówek
Jeden lub wiêcej z poni¿szych objawów trwaj¹ce
ponad godzinê pojawiaj¹ce siê w wiêkszoœci dni
- objawy zwi¹zane z nie¿ytem nosa
- objawy obuoczne
- œwi¹d oczu
- ³zawienie
- zaczerwienienie
- brak œwiat³owstrêtu
Czy objawy oczne niepokoj¹
pacjenta lub farmaceutê ?
tak
nie
lek przeciwhistaminowy doustny *
lub dospojówkowy
lub kromon dospojówkowy *$
skieruj pacjenta do lekarza
je¿eli nie ma poprawy
po 7-15 dniach
* – w zale¿noœci od dostêpnoœci leku, nie nale¿y stosowaæ jako leku
pierwszego rzutu
$ – lepiej tolerowane s¹ preparaty bez œrodków konserwuj¹cych
POSTÊPOWANIE W ALERGICZNYM NIE¯YCIE
NOSA I W ASTMIE PROWADZONE PRZEZ
FARMACEUTÊ
Astma mo¿e mieæ postaæ ciê¿k¹ i stanowiæ zagro¿enie ¿ycia.
W sytuacji, gdy farmaceuta ma do czynienia z pacjentem z niezdiagnozowan¹ lub Ÿle kontrolowan¹ astm¹,
powinien nak³oniæ go do skorzystania z odpowiedniej opieki
medycznej.
Je¿eli pacjent nie wie, ¿e
choruje na astmê
Pacjent ze zdiagnozowan¹
astm¹
Nale¿y zadaæ 4 pytania:
- Czy mia³ Pan (Pani) kiedykolwiek
napad lub powtarzaj¹ce siê napady
œwistów?
- Czy mia³ Pan (Pani) uci¹¿liwy
kaszel, szczególnie w nocy?
- Czy kaszle Pan (Pani) lub
pojawiaj¹ siê œwisty po wysi³ku?
- Czy ma Pan (Pani) uczucie ucisku
w klatce piersiowej?
Jeden lub wiêcej z poni¿szych
objawów:*
- Czy mia³ Pan (Pani) problemy ze
snem wynikaj¹ce z objawów astmy
(w³¹czaj¹c kaszel) ?
- Czy objawy astmy wystêpuj¹ w
ci¹gu dnia?
- Czy objawy astmy wp³ywaj¹ na
Pana (Pani) codzienn¹ aktywnoœæ
(np. pracê w domu, naukê) ?
- Czy korzysta Pan (Pani) z leku
doraŸnego (rozkurczaj¹cego
oskrzela) czêœciej ni¿ jeden raz
dziennie?
Pozytywna odpowiedŸ na przynajmniej jedno z powy¿szych pytañ
Pozytywna odpowiedŸ na przynajmniej jedno z powy¿szych pytañ
Pacjent choruje prawdopodobnie na
astmê
Nieprawid³owo kontrolowana astma
Pacjenta nale¿y odes³aæ do lekarza
Pacjenta nale¿y odes³aæ do lekarza
* wed³ug National Asthma Campaign „Conquering Asthma”
Leczenie astmy powinno opieraæ siê na opublikowanym ostatnio raporcie GINA. Niezwykle istotna jest œwiadomoœæ czêstego wspólnego wystêpowania alergicznego
nie¿ytu nosa i astmy oskrzelowej. Prawid³owe leczenie
alergicznego nie¿ytu nosa wp³ywa korzystnie na przebieg
kliniczny astmy.