cnoium - skierowanie klienta przez prawnika - 01.09.2012

Centrum Niezależnego Orzecznictwa i Usług Medycznych tel.: 58 320-75-39 faks: 58 320-75-49 e-mail: [email protected] www.cnoium.pl
Skierowanie Klienta przez Prawnika (w ramach Ramowej Umowy z Prawnikiem)
Pieczęć Prawnika
Numer (własny Prawnika):
Z dnia:
Zgodnie z zawartą Ramową Umową o Współpracy kieruję do CNOiUM Klienta:
Imię, nazwisko Klienta:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Email:
w celu wykonania:
-Opinii Medycznej Zespołu Opiniującego – OMZO
-Opinii Medycznej Konsultanta Medycznego – OMKM
(zwanej dalej Opinia) na osobie: -Klienta (jak wyżej) -Pacjenta:
Imię, nazwisko Pacjenta:
Imię, nazwisko opiekuna prawnego:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Email:
(Pacjenta) przez specjalistów (Opiniujących):
Lp
specjalność
na okoliczność ustalenia (należy zadać pytanie/wskazać zadanie)
1
2
3
4
5
Szczególne okoliczności sprawy Klienta (sprawność Pacjenta/mobilność, rodzaj zdarzenia, rodzaj ubezpieczenia, nazwa ubezpieczyciela,
data szkody, rodzaj szkody, itd.)
Sugerowany termin wykonania Opinii i miejsca jej przekazania:
Termin:
Siedziba: -CNOiUM -Prawnika - Klienta - inny adres:
Miejsce:
Osoba upoważniona do odbioru Opinii: -Prawnik -Klient -inna osoba:
Imię, nazwisko:
Telefon:
Email:
Ilość stron dokumentacji: -do 100 stron - powyżej 100 stron - do ustalenia
Sugerowany termin i sposób przekazania dokumentacji do CNOiUM:
Termin:
Sposób: -osobiście -listem polec. -kurierem -elektronicznie:-pocztą email -pendrive/karta pamięci -płyta CD/DVD
Cena wyliczona przez Prawnika i Klienta (po rabacie):
złotych brutto
Cena:
Płatnik: -Prawnik -Klient (jak wyżej)
Skierowanie należy przekazać do CNOiUM faksem na nr: 58 320 75 49; e-mail: [email protected] lub do siedziby CNOiUM
Oświadczenie Klienta
1.
2.
3.
4.
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez CNOiUM moich danych osobowych oraz Pacjenta dla potrzeb niezbędnych do realizacji Skierownia oraz potwierdzam, że zostałem
poinformowany o prawie wglądu do swoich i Pacjenta danych i ich poprawiania, do żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania danych, wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 roku.
Wyrażam zgodę na skierowanie przez Prawnika sprawy do CNOiUM.
Wyrażam zgodę na dostęp do mojej lub Pacjenta dokumentacji medycznej przez CNOiUM w tym Opiniujących, Doradcy Prawnego i Konsultanta Medycznego.
Potwierdzam, że otrzymałem OWŚU, zapoznałem się z ich treścią oraz wyrażam zgodę na wprowadzenie ich do Umowy z CNOiUM.
Oświadczam, że:
a.
akceptuję treść Skierowania w całości,
b.
we wskazanym w Skierowaniu terminie dostarczę do CNOiUM dokumenty i że będą one prawdziwe, rzetelne i kompletne.
c.
przysługują mi wszelkie prawa do dysponowania dostarczanymi do CNOiUM dokumentami i informacjami oraz, że przekazanie ich do CNOiUM w celu wykonania
Umowy nie naruszy żadnych obowiązujących przepisów ani dóbr osób trzecich.
Załącznik: Zgoda Pacjenta na przetwarzanie danych osobowych i dostęp do dokumentacji medycznej.
Wypełnia CNOiUM:
Prawnik:
Klient:
Data:
Data:
Podpis:
Podpis:
Centrum Niezależnego Orzecznictwa i Usług Medycznych, Tomasz Rosa 80-807 Gdańsk, ul. Pohulanka 2 NIP: 583-110-59-51 Regon: 192006315 Alior Bank 52 2490 0005 0000 4500 1329 3971
CNOIUM – Skierowanie Klienta przez Prawnika- strona: 1 z 1 – od 01.09.2012