wniosek do Zespołu Orzekającego o wydanie orzeczenia, opinii o

Załącznik A
do Zarządzenia Dyrektora PPP Nr 12 /2015
z dnia 01.10.2015r.
Załącznik 1 do PO3-Orz: „Wniosek o wydanie orzeczenia/opinii”
…………………………………………………………………………………………………………….
(miejscowość i data przyjęcia wniosku, podpis przyjmującego wniosek)
Zespół Orzekający
Poradni psychologiczno-Pedagogicznej
w Swarzędzu
WNIOSEK O WYDANIE / UCHYLENIE*)
Orzeczenia o potrzebie /braku potrzeby *) kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej
oraz niedostosowanej społecznie, wymagającej stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy.
Orzeczenia o potrzebie/braku potrzeby*) indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania
przedszkolnego.
Orzeczenia o potrzebie/braku potrzeby*) indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży, których stan zdrowia
uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły.
Orzeczenia o potrzebie /braku potrzeby*) zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/
indywidualnych*) dla dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim.
Opinii o potrzebie /braku potrzeby *) wczesnego wspomagania rozwoju dziecka od chwili wykrycia
niepełnosprawności do podjęcia nauki w szkole.





*) właściwe zaznaczyć
Imiona i nazwiska wnioskodawców: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Imię i nazwisko dziecka1)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Data i miejsce urodzenia:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
PESEL dziecka:…...........................................................................................................................................................................................
5.
Miejsce zamieszkania dziecka:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Nazwa i adres przedszkola/szkoły, klasa:…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Nazwa zawodu (dla uczniów prowadzących kształcenie w zawodzie):…………………………………………………………………………………………
8.
Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów:
Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ojciec:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.
Miejsce zamieszkania, nr telefonu, adres do korespondencji rodziców / prawnych opiekunów:
Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ojciec:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1)
uczeń pełnoletni sam wypełnia wniosek
Wydanie 4, data wydania: 01.10.2015 rok, strona 7
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Swarzędzu, os. Kościuszkowców 4, 62-020 Swarzędz
tel. (61) 8174-951, fax (61) 8174-951, e-mail: [email protected]
Uzasadnienie wniosku (należy podać cel i przyczyny, dla których niezbędne jest uzyskanie orzeczenia ):
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
W załączeniu dokumentacja uzasadniająca wniosek (właściwe podkreślić):
1.
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka.
2.
W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie zaświadczenie określające możliwość dalszej realizacji
praktycznej nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy.
3.
Karta informacyjna leczenia szpitalnego.
4.
Wyniki badań psychologicznych /pedagogicznych / logopedycznych / innych (jeśli były wykonywane w innej placówce).
5.
Opinia wychowawcy klasy.
6.
Opinia nauczyciela uczącego.
7.
Opinia pedagoga / psychologa zatrudnionego w szkole.
8.
Inne informacje.
…………………………………………………………………….
(data wystawienia wniosku)
…………………………………………………………………………………………….
(czytelne podpisy wnioskodawców)
Zespół Orzekający informuje, że:
1. Wnioskodawcy mają prawo do czynnego udziału w każdym stadium postępowania ( zgodnie z art.10 § 1 KPA ).
2. W celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych ucznia, zespół może zasięgnąć opinii
nauczyciela szkoły, do której uczęszcza uczeń lub wychowawców placówki, w której uczeń przebywa
(§ 6 ust. 9 Dz. U. z 2008 r., Nr 173, poz.1072).
Obie strony ustalają, iż wskazaną osobą do reprezentowania interesów dziecka w przedmiotowej sprawie jest:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wskazanego rodzica/prawnego opiekuna)
…………………………………………………………………….
(data )
………………………………………………………………………………………
(czytelne podpisy wnioskodawców)
Wydanie 4, data wydania: 01.10.2015 rok, strona 8
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Swarzędzu, os. Kościuszkowców 4, 62-020 Swarzędz
tel. (61) 8174-951, fax (61) 8174-951, e-mail: [email protected]