Wniosek o wydanie orzeczenia

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA W ZWOLENIU
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA
…………………………………………………………
(miejsce i data przyjęcia wniosku, podpis przyjmującego)
ZESPÓŁ ORZEKAJĄCY PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W ZWOLENIU
…………………………………………………………………………………………………………
(imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(adresy ich zamieszkania, telefony)
na podstawie Dz. U. z 2008r. nr 173, poz.1072
WNIOSKUJEMY DLA:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
…………………………………………………………………………………………………………
(miejsce zamieszkania dziecka)
................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły, oznaczenie klasy; nazwa zawodu)
O WYDANIE (właściwe podkreślić):
1/ orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej oraz
niedostosowanej społecznie, wymagającej stosowania specjalnej organizacji nauki i metod
pracy;
2/
orzeczenia o potrzebie
przedszkolnego;
indywidualnego
obowiązkowego
rocznego
przygotowania
3/ orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży, których stan zdrowia
uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły;
4/ orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/ indywidualnych* dla
dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim;
5/ opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka od chwili wykrycia
niepełnosprawności do podjęcia nauki w szkole.
*odpowiednie podkreślić
Uzasadnienie wniosku (należy podać cel i przyczyny, dla których niezbędne jest uzyskanie orzeczenia albo
opinii):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………
(data wystawienia wniosku)
……………………………………
(podpis wnioskodawców)
W załączeniu dokumentacja uzasadniająca wniosek (właściwe podkreślić):
1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka w przypadku wnioskowania o indywidualne
nauczania;
2. W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie zaświadczenie określające
możliwość dalszej realizacji nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy;
3. Karta informacyjna leczenia szpitalnego;
4. Wyniki badań psychologicznych/ pedagogicznych /logopedycznych/ innych (jeśli były
wykonywane w innej niż tutejsza placówce);
5. Opinia wychowawcy klasy;
6. Opinia nauczyciela uczącego;
7. Opinia pedagoga/ psychologa zatrudnionego w szkole;
8. Inne informacje.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, wyłącznie w celu udzielenia pomocy
psychologiczno-pedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………………..
(data)
……………………………………
(podpis wnioskodawców)