Wniosek o przyjęcie uczna spoza rejonu

……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica kandydata
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor
……………………………………………………………………………………………
Nazwa gimnazjum
Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy gimnazjum
spoza obwodu zamieszkania dziecka1
I.
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych
2
Tabelę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
1
Imię/imiona i Nazwisko kandydata
2
Data i miejsce urodzenia
3
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4
Imię/imiona i Nazwiska rodziców kandydata
Matki
Ojca
5
Adres miejsca
3
kandydata
zamieszkania
6
Adres poczty elektronicznej
telefonów rodziców kandydata
rodziców
i
i
numery
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/m
Matki Tel
e-mail
Ojca
Tel
e-mail
4
II.
Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosków do więcej niż jednego gimnazjum,
zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej
5
preferowanych
1. Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.
Informacja o spełnianiu przez kandydata warunku ukończenia szkoły podstawowej
Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do wniosku dołączam
dokumenty dotyczące kandydata:
1) Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
2) Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu po SP, wydane przez OKE
6
IV.
7
Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w statucie szkoły
We właściwej rubryce TAK/NIE, przy każdym z 5 kryteriów należy wstawić znak X
lp
1
2
kryterium
Wyniki po szkole podstawowej:
-średnia ocen : 4,0 - 6,0 (2pkt)
2,0 - 3,9 (1pkt)
-ilość punktów ze sprawdzianu po klasie szóstej:
30 - 40 (3pkt)
20 - 30 (2pkt)
0 - 20 (1pkt)
-zachowanie: wzorowe, bardzo dobre, dobre (2pkt)
poprawne, nieodpowiednie (1pkt)
naganne (0pkt)
Wielodzietność: 1,2 dzieci (0pkt)
3 i więcej (2pkt)
3
Wymagane dokumenty potwierdzające
spełnienie kryterium
-świadectwo
ukończenia
szkoły
podstawowej
TAK
oraz
-zaświadczenie
OKE
o
wynikach
sprawdzianu po szkole podstawowej
-oświadczenie rodzica:
Oświadczam, że posiadam na utrzymaniu
……… dzieci
-orzeczenie PPP o kształceniu specjalnym
lub
-orzeczenie o niepełnosprawnośc
Niepełnosprawność w rodzinie:
kandydata (2pkt)
rodzica lub rodzeństwa (1pkt)
4 Udokumentowana działalność na rzecz środowiska
np. zaświadczenie o wolontariacie (1pkt)
5 Udokumentowane osiągnięcia sportowe, np.
zaświadczenia z klubu, dyplomy, medale (1pkt)
8
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów (TAK) w punkcie …………………
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie
ustawy z dnia 7.09.1991 o systemie oświaty ( Dz.U 2004 nr 256 poz 2572 z późn zm)
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest
dyrektor gimnazjum do którego wniosek został złożony
Oświadczenie wnioskodawcy
1) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach
9
do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i
załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych(Dz.U 2002, nr 101, poz
926 z późn.zm)
……………………………………………………………
……………………………………………………………….
Data
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Zgodnie z art.9 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz.U z
2014 poz.7), kandydaci zamieszkali spoza obwodu gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzonym
postępowaniu rekrutacyjnym, jeżeli dana szkoła dysponuje miejscami wolnymi. Zgodnie z art20a ust4 UoSO, postępowanie
jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
Zgodnie z art.20 wniosek zawiera dane w punktach 1-5 podane w tabeli, przy czym pkt 6 podawany gdy opiekunowie
posiadają powyższe. Tzn, że punkty 1-5 wypełnia się obowiązkowo
Zgodnie z art25 KC miejscem zamieszkania jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu
Zgodnie z art20az ust1 UoSO, wniosek o przyjęcie może być złożony nie więcej niż do 3 szkół
Zgodnie z art20t ust1 pkt5UoSO obowiązek wskazanie co najwyżej 3 szkół od najbardziej do najmniej preferowanych
Zgodnie z art20e i 20t warunkiem przyjęcia do gimnazjum jest posiadanie przez kandydata i złożenie świadectwa
ukończenia Szkoły Podstawowej oraz zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu OKE po SP
Zgodnie z art.9 UoSO z 6.12.2013 postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów w Statucie
Zgodnie z art.9 UoSO z 6.12.2013statut określa dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów
Zgodnie z art. 233 §1 KK – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
NIE