zgłoszenie zamiary budowy

.................................................
(miejscowość i data)
Adresat:
Starosta Starogardzki
u l. Kościuszki 17
83–200
S t a r o g a r d G d.
.......................................................
(nazwa i adres organu administracji
architektoniczno-budowlanej)
Zgłoszenie zamiaru budowy oraz wykonywania robót budowlanych
nie objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę
Na podstawie przepisów art. 30 ust 1 pkt 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst
jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
zgłasza zamiar wykonania robót budowlanych określonych według poniższej charakterystyki .
• Roboty budowlane będące przedmiotem niniejszego zgłoszenia obejmują:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki
ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej, określić
rodzaj, zakres i sposób wykonania robót)
•
Rozpoczęcie wykonywania robót budowlanych nastąpi dnia: ........…...........................................................
(patrz – uwagi)
•
(1)
Rozbiórka tymczasowego obiektu budowlanego nastąpi dnia:
: .................................................................
(termin ten dotyczy obiektów tymczasowych
przewidzianych do rozbiórki przed upływem 120
dni, patrz – uwagi)
Uwagi :
W zgłoszeniu określić termin rozpoczęcia robót, który nie może być krótszy niż 30 dni licząc od dnia doręczenia zgłoszenia
tutejszemu organowi administracji. Zgłoszenie zamiaru realizacja tymczasowych obiektów budowlanych, niepołączonych trwale z
gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w niniejszym zgłoszeniu, ale nie
później niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu, wymaga określenia w zgłoszeniu
terminu rozbiórki obiektu.
Do niniejszego zgłoszenia dołączam załączniki:
1. oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej, o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane.
2. szkice, rysunki opisane i podpisane przez osobę zgłaszającą zamiar wykonania robót budowlanych oraz
oznaczone jako załączniki do zgłoszenia o numerze: ....................................................................................
3. mapę geodezyjną dla celów informacyjnych (lub rysunek zagospodarowania działki) z przedstawieniem
istniejącego i planowanego sposób zagospodarowania terenu, z zaznaczeniem lokalizacji obiektu
budowlanego będącego przedmiotem zgłoszenia, całość opisana i podpisana przez osobę zgłaszającą zamiar
wykonania robót budowlanych oraz oznaczona jako załącznik do zgłoszenia o numerze:
..........................................................................................................................................................................
4. Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
5.
Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez
6.
,
projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez
projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw
(1), (2)
zabezpieczeń przeciwpożarowych
7.
(1), (3)
,
Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego wymagane
uprawnienia budowlane
(1), (4)
.
...................................................................
(podpis osoby zgłaszającej zamiar wykonania robót)
________________________________________________________________________________________
(1)
Niepotrzebne skreślić.
Dotyczy zamierzenia polegającego na realizacji przyłączy do budynków: elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych,
gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych
(3)
Dotyczy zamierzenia polegającego na realizacji instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7
m3, przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych.
(4)
Dotyczy zamierzenia polegającego na budowie obiektów małej architektury w miejscach publicznych.
(2)