Starostwo Powiatowe w Żninie/F1- OK

WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO
1. Imię i nazwisko
Janina Kowalska
2. Adres zamieszkania
ul. Kwiatowa 245, 88-400 Żnin
3. Miejsce pracy
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Żninie
4. Staż pracy
25 lat
5. Potwierdzenie, że wnioskodawca jest (był) nauczycielem (dyrektor szkoły lub
związki zawodowe)
Pani Janina Kowalska jest nauczycielem Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w
Żninie
……………………………………
Podpis osoby upoważnionej
6. Dane członków rodziny
W skład rodziny wchodzą:
stopień
Data
rodzaj szkoły lub
Lp.
imię i nazwisko
pokrewieństwa
urodzenia
zakładu pracy
1 Jan Kowalski
mąż
30.03.1950
emeryt
2 Janina Kowalska
wnioskodawca
15.07.1954
nauczyciel
3
4
Oświadczenie o dochodzie przypadającym na 1 członka rodziny (brutto)
Roczny dochód
brutto
25 600 zł
65500 zł
3795,83 zł
7. Uzasadnienie wniosku potwierdzone przez lekarza (ważne przez 6 miesięcy od
daty wystawienia)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..................................................
(podpis lekarza)
Potwierdzając prawdziwość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej
z art. 233 §1 Kodeksu Karnego proszę o przyznanie pomocy finansowej. Jednocześnie wyrażam zgodę
na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych na potrzeby Funduszu
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926, ze zmianami).
Żnin, dnia 23.04.2012
(miejscowość, dnia)
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki
1. Kopia PIT za rok 2011 Jan Kowalski
2. Kopia PIT za rok 2011 Janina Kowalska
3. Ewentualnie: karta leczenia szpitalnego, odrębne zaświadczenie lekarskie
Starostwo Powiatowe w Żninie/F1- OK-I