b rzeczywistością
Transkrypt
b rzeczywistością
ZW DANE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH /WSPÓŁPOSIADACZACH / WSPÓŁUŻYTKOWNIKACH Nr załącznika .............. A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 1.Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacji IN-1, IR-1, IL-1 2. deklaracji DN-1, DR-1, DL-1 B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA (dzień-miesiąc-rok) 3. Nazwisko, imiona i data urodzenia ………-………-………….. 4. Imiona rodziców ___________ 7. Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Nr PESEL 6. Numer NIP 8. Nr PKD _ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _ _ _ ._ _ B.2 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA 9. Kraj 10. Gmina 11. Ulica 12. Województwo 13. Miejscowość 14. Nr domu / lokalu 15. Powiat 16. Kod pocztowy 17. Poczta B.3 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 18. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 19. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: ………-………-………….. B.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA / WSPÓŁUŻYTKOWNIKA (dzień-miesiąc-rok) 19. Nazwisko, imiona i data urodzenia ………-………-………….. 20. Imiona rodziców ___________ 23. Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21. Nr PESEL 22. Numer NIP 24. Nr PKD _ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _ _ _ ._ _ B.2.1 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA 25. Kraj 26. Gmina 27. Ulica 28. Województwo 29. Miejscowość 30. Nr domu / lokalu 31. Powiat 32. Kod pocztowy 33. Poczta B.3.1 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 34. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) ………-………-………….. 35. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: B.1.2 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA / WSPÓŁUŻYTKOWNIKA (dzień-miesiąc-rok) 36. Nazwisko, imiona i data urodzenia ………-………-………….. 37. Imiona rodziców ___________ 40. Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 38. 39. Nr PESEL Numer NIP 41. _ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _ _ _ ._ _ Nr PKD B.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA 42. Kraj 43. Gmina 44. Ulica 45. Województwo 46. Miejscowość 47. Nr domu / lokalu 48. Powiat 49. Kod pocztowy 50. Poczta B.3.2 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 51. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 52. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: ………-………-………….. B.1.3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA / WSPÓŁUŻYTKOWNIKA (dzień-miesiąc-rok) 53. Nazwisko, imiona i data urodzenia ………-………-………….. 54. Imiona rodziców ___________ 57. Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 55. Nr PESEL 56. Numer NIP 58. Nr PKD _ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _ _ _ ._ _ B.2.3 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA 59. Kraj 60. Gmina 61. Ulica 62. Województwo 63. Miejscowość 64. Nr domu / lokalu 65. Powiat 66. Kod pocztowy 67. Poczta B.3.3 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 68. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 69. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: ………-………-………….. B.1.4 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA / WSPÓŁUŻYTKOWNIKA (dzień-miesiąc-rok) 70. Nazwisko, imiona i data urodzenia ………-………-………….. 71. Imiona rodziców ___________ 74. Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 72. 73. Nr PESEL 75. Numer NIP _ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _ _ _ ._ _ Nr PKD B.2.4 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA 76 Kraj 77. Gmina 78. Ulica 79. Województwo 80. Miejscowość 81. Nr domu / lokalu 82. Powiat 83. Kod pocztowy 84. Poczta B.3.4 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 85. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) ………-………-………….. 86. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: