Przyszłość implantologii – zagrożenia i możliwości

IMP0209_06-10_Weiss
11.05.2009
17:39 Uhr
Seite 1
Opinie _ Wywiad
Przyszłość implantologii
– zagrożenia i możliwości
Wywiad z prof. Ervinem Weissem Kierownikiem Wydzia∏u Protetyki na Uniwersytecie Medycznym Hadassah w Jerozolimie
Autorka _ Magdalena Wojtkiewicz-St´pieƒ
_DTI: Obecnie wiele jest spekulacji na temat idealnego kształtu
i powierzchni implantów. Jako doświadczony implantolog, jak Pan
sądzi, jak dalej będzie rozwijać się
ta dziedzina (implantologia stomatologiczna)?
Prof. Ervin I. Weiss: Obserwując rynek,a na nim różne systemy implantologiczne, różne implanty, kształty
i powierzchnie, odnoszę wrażenie,
że w tej dziedzinie osiągnięto już pewien poziom rozwoju, ponad którym trudno o spektakularny krok
naprzód w najbliższej przyszłości.
Wydaje mi się, że nie jestem odosobniony w tych odczuciach.
Przykład, który w tej chwili wydaje
mi się najbliższy sytuacji na rynku implantologicznym, to wczesne dni rozwoju lotnictwa.
Na samym początku pasażerowie zasiadali
właściwie na ruchomych krzesłach. Nieco później fotele były wygodniejsze i bardziej stabilne,
a następnie dodawano kolejne udogodnienia,jak
oświetlenie i klimatyzację. Kolejne kroki rozwoju nie były już tak spektakularne. Właściwie
przez ostatnich 20 lat nic się nie zmieniło. Fotele
są nadal fotelami, podobnie z oświetleniem,
klimatyzacją, słuchawkami i odtwarzaczami
filmów. Osiągnięto pewien poziom rozwoju
zapewniający wygodę klientom i na tym koniec,
żadnych przełomowych wynalazków.
Prof. Ervin I. Weiss
Wracając do implantów,w najbliższej przyszłości
będziemy obserwowali mniej zmian w kształcie
i powierzchni implantów, nawet w kwestii
estetyki. Już dziś mamy cyrkonowe łączniki,
a nawet cyrkonowe implanty. Obecnie implanty stomatologiczne są tak dobrze rozwinięte, że trudno cokolwiek dodać.
Zdecydowanie jednak przyszłość została już
nakreślona przez duże korporacje, które wyz-
06 implants
2_ 2009
naczają kierunek digitalizacji i komputeryzacji
stomatologii. Przykładem tutaj jest zastosowanie technik CAD/CAM w tworzeniu łączników,
a nawet czasowych i gotowych uzupełnień protetycznych. Jest to dziedzina, która jeszcze nie
jest w pełni dojrzała i ciągle się rozwija.
Kolejną rozwijającą się dziedziną jest biologia
molekularna i jej zastosowanie w implantologii,
czyli np. białka morfogenetyczne kości (Bone
Morfogenic Protein – BMP) i inne naturalne lub
sztucznie wytwarzane białka, które nie tylko
przyśpieszają proces wgajania się implantu, ale
także regenerują tkanki. Zastosowanie BMP
w stomatologii wciąż jest na poziomie wczesnego rozwoju, ale już dostępne wyniki badań
są bardzo obiecujące.
_Jakie według Pana będą największe wyzwania dla rozwoju przyszłych systemów implantologicznych?
Wydaje mi się, że wyzwań przed którymi stoi
dzisiejszy rynek jest kilka. Jedno z nich to z pewnością tworzenie instrumentarium i materiałów przyjaznych użytkownikowi. Obecnie
dostępność materiałów jest ogromna, jednak
stosowanie niektórych z tych wspaniałych, nowych rozwiązań,jest zbyt skomplikowane,żeby
mogły być używane w codziennej pracy. Innym
wyzwaniem jest edukacja, zarówno ta na poziomie akademickim, jaki i podyplomowa. Przyszłość w ogromnej mierze zależy od edukacji.
Każdy młody dentysta, otrzymujący dyplom
ukończenia studiów, powinien umieć prawidłowo zainstalować implant. Edukacja jest gwarancją rozwoju!
_Czy wydaje się Panu, że leczenie implantologiczne może stać się jedną ze standardowych
procedur terapeutycznych? Jaki to miałoby
wpływ na rynek?
Implantologia zdecydowanie wpływa i będzie
wpływać na rozwój stomatologii. Jeśli uczelnie
IMP0209_06-10_Weiss
11.05.2009
17:39 Uhr
Seite 2
Opinie _ Wywiad
wprowadzą nauczanie implantologii do swoich
programów i leczenie implantologiczne stanie
się leczeniem z wyboru, wtedy będziemy mogli
śmiało twierdzić, że implantologia jest standardową procedurą terapeutyczną. Jedną z bezpośrednich tego konsekwencji będzie spadek cen
implantów, jak również materiałów i narzędzi
stosowanych w implantologii.
_Co Pana zdaniem w przyszłości okaże się
bardziej istotne materiały czy techniki?
Obecnie rynek materiałów stomatologicznych
rozkwita. Świetnym tego przykładem były
ostatnie targi IDS w Kolonii. Pomimo światowego kryzysu ekonomicznego tegoroczne targi
były większe od poprzednich. Sugeruje to,
że globalny kryzys nie ma wcale tak dużego
wpływu na rynek stomatologiczny, a na pewno
ma mniejszy wpływ niż na inne rynki. Wciąż
wprowadzane są nowe produkty, przyrost jest
tak duży, że trudno jest za nim nadążyć.
_Obecnie na rynku dostępnych jest dużo systemów implantologicznych. W Pana opinii
czym powinien kierować się lekarz, wybierając system, którym chce pracować?
To jest ten typ pytania, na które każdy z 5 pytanych dentystów, udzieli innej odpowiedzi.
Wszystko zależy od preferencji. Porównałbym
to do tancerza, który nosi swoje ulubione,
specjalne buty, tańczy w wybranym koncie sali
i ma swojego ulubionego trenera. Jeśli wszystko
mu odpowiada, dlaczego miałby cokolwiek
zmieniać?
Z implantologiami jest bardzo podobnie. Dentyści często podchodzą do swojej pracy bardzo
zachowawczo, a nawet konserwatywnie. Jeśli
dane rozwiązanie działa, nikt nie będzie chciał
go zmieniać. Dlatego tak trudno w tej dziedzinie
udzielać rad. Jednak tak jak już wspomniałem,
obecnie implanty osiągnęły pewien stopień rozwoju, na przykład w dziedzinie powierzchni,
na temat której mnóstwo jest publikacji i opracowań. Oceniano gładkość powierzchni, jej mikro i makro strukturę, wytrzymałość, dostępne
są wyniki najróżniejszych badań, które można
przestudiować i kierować się nimi, podejmując
wybór. Moim zdaniem jednak, nie to jest najważniejsze. Radę, którą przekazałbym lekarzom już trochę doświadczonym w implantologii, to wybór systemu, który w codziennej pracy
zapewniałby najlepszą stabilizację pierwotną
implantu. Dziś wielu lekarzy m.in. z uwagi na
potrzeby pacjentów, koncentruje się na implantacji natychmiastowej i natychmiastowym ob-
ciążeniu, a w takich przypadkach dobra stabilizacja pierwotna jest po prostu konieczna.
Na stabilizację pierwotną wpływa wiele czynników nie tylko stosowany system implantologiczny,ale także jakość i ilość kości. Jednak tylko
system, który daje przewidywalne efekty i wysoką stabilizację pierwotną, jest godny polecenia. A ten system, który da lekarzowi komfort
pracy i pozwoli unikać niektórych błędów, będzie systemem przyszłości.
_Na podstawie Pana doświadczeń, jakie są zalety implantów Alpha-Bio Tec pod względem
ich kształtu i powierzchni?
Mam duże doświadczenie w instalacji implantów, chociaż moją specjalnością jest protetyka.
Pracuję różnymi systemami, nie będę ich tu
wszystkich wymieniał, ale prawdą jest, że implantów Alpha-Bio Tec wszczepiam dużo. Jest
to bardzo wygodny system i jeden z tych, które
poleciłbym również początkującym implantologom, ponieważ wybacza drobne błędy.
Jeśli chodzi o powierzchnię implantów, jeśli
zachowane są procedury jakości, to nie sądzę,
żeby występowały jakieś ogromne różnice między powierzchniami różnych implantów. Powierzchnia była przedmiotem dyskusji w latach
90. XX w. ale teraz już nie, przynajmniej nie na
taką skalę. Wydaje mi się, że obecnie rodzaj
powierzchni nie jest czynnikiem decydującym
o wskaźniku przetrwania implantów, gdyż
waha się on między 95–97%! Trudno powiedzieć, czy różnica 2% jest spowodowana rodzajem powierzchni implantu. Skłaniałbym się
raczej ku stwierdzeniu, że to kształt, umiejętności lekarza i indywidualne czynniki biologiczne pacjenta wpływają na tę różnicę.
Nie można wskazać jednego czynnika (powierzchni lub kształtu) odpowiedzialnego za
wysokość wskaźnika przetrwania. Dziś wiele
systemów implantologicznych ma wysoki
wskaźnik przetrwania, nie tylko te najbardziej
znane, jak: Nobel Biocare, 3i lub ITI. Doskonałe
rezultaty można też osiągnąć pracując mniej
znanymi systemami. Moje doświadczenia z implantami Alpha-Bio Tec są bardzo dobre.
_Dziś możliwości odtwórcze jakie daje nam
implantologia są o wiele większe niż nawet
10 lat temu. Istnieje możliwość leczenia implantologicznego pacjentów starszych, a nawet z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi
jak cukrzyca lub nowotwory. Jakie są Pana
doświadczenia w tej dziedzinie?
implants
2
_ 2009
07
IMP0209_06-10_Weiss
11.05.2009
17:39 Uhr
Seite 3
Opinie _ Wywiad
Z przyjemnością posłużę się przykładami
z własnej praktyki, szczególnie tymi, których
leczenie nie byłoby możliwe 10 lat temu. Dziś
do czynników ryzyka nie zaliczam podeszłego
wieku pacjenta. Nie tak dawno leczyłem implantologicznie pacjentkę, która skończyła
90 lat! Pacjentka zgłosiła się do gabinetu z ruchomą protezą, z którą nie była w stanie funkcjonować. Po zainstalowaniu implantów osadziliśmy protezę na stałe przywracając funkcje
i zdecydowanie polepszając komfort życia pacjentce.
Przypadek
Przyk∏ad leczenia
implantologicznego pacjenta
powy˝ej 65 roku ˝ycia. Zgodnie
z protoko∏em pacjent zosta∏
uprzednio zbadany, wyleczony
i nauczony utrzymania w∏aÊciwej
higieny jamy ustnej. Wszystkie
mo˝liwe problemy, jak próchnica,
choroby przyz´bia, wady okluzyjne, parafunkcje muszà zostaç
zdiagnozowane i wyleczone przed
leczeniem implantologicznym.
Ryc. 1_Pacjent przed
rozpocz´ciem leczenia.
Ryc. 2, 3_Stan przed leczeniem.
Ryc. 4, 5, 6_Leczenie rozpocz´to
od usuni´cia starego uzupe∏nienie
protetycznego, niezb´dnych
ekstrakcji i wyleczenia
stanów zapalnych.
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Chorób ogólnoustrojowych również nie zaliczam do czynników ryzyka, pod warunkiem,
że są one kontrolowane.
W moim przekonaniu czynnikami ryzyka są
obecnie: palenie, niekontrolowane choroby
ogólnoustrojowe (cukrzyca) oraz przyjmowanie leków na bazie biofosfonatów. Nie wymieniłem niewłaściwej higieny jamy ustnej, ponieważ w stosowanym przeze mnie protokole
leczenia implantologicznego włączona jest
nauka utrzymania właściwej higieny. Nie decyduję się na leczenie implantologiczne jeśli pacjent nie został uprzednio zbadany, wyleczony
i nauczony właściwej higieny. Wszystkie możliwe problemy, jak próchnica, choroby przyzębia, wady okluzyjne, parafunkcje muszą zostać
zdiagnozowane i wyleczone przed leczeniem
implantologicznym. Dotyczy to także chorób
ogólnoustrojowych i ich kontroli.
_Jednym z poważnych problemów, z którymi
borykają się lekarze i pacjenci to periimplantitis. Jak można temu zapobiegać?
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
08 implants
2_ 2009
To prawda,periimplantitis jest poważnym problemem, z którym spotykam się w mojej praktyce,jednak muszę zaznaczyć,że najczęściej nie
są to moi pacjenci, lecz przysłani na konsultacje
przez moich kolegów. Tak jak wspomniałem
stosowany przeze mnie protokół leczenia zawiera wiele punktów i jest restrykcyjnie przestrzegany. Każdy pacjent poddawany zabiegowi implantacji w moim gabinecie, musi mieć
wyleczone wszystkie zmiany próchnicowe
i choroby przyzębia, a ewentualne choroby
ogólnoustrojowe muszą być pod kontrolą specjalisty. Jeśli te warunki są spełnione, prawdopodobieństwo wystąpienia periimplantitis jest
bardzo małe. Naprawdę nie potrafię sobie przypomnieć, kiedy ostatni raz miałem przypadek
periimplantitis u mojego pacjenta. Z własnego
doświadczenia mogę powiedzieć, że najlepszym sposobem na uniknięcie problemu periimplantitis jest odpowiednie przygotowanie
IMP0209_06-10_Weiss
11.05.2009
17:39 Uhr
Seite 4
Opinie _ Wywiad
pacjenta do zabiegu, włączając w to dokładne
leczenie stomatologiczne i edukację w zakresie
prawidłowej higieny jamy ustnej. Tłumaczę
moim pacjentom, że dużo mniej kosztują regularne wizyty kontrolne i utrzymanie właściwej
higieny, niż ponowne leczenie implantologiczne.
Przypadek
Ryc. 7, 8_Przygotowanie
i zabieg implantacji.
Ryc. 9_Stan tu˝
po zabiegu.
Ryc. 10_Kontrola radiologiczna
przed zabiegiem.
Ryc. 11_Kontrola radiologiczna
po zabiegu.
Ryc. 12_Efekt koƒcowy, osadzenie
ostatecznej pracy protetycznej.
_Wymienił Pan czynniki ryzyka w implantologii, czy są jeszcze inne zagrożenia, których
dentyści i pacjenci powinni być świadomi?
Ryc. 7
Rzeczywiście chciałbym wymienić jeszcze jeden czynnik ryzyka, który może mieć wpływ
na wskaźnik przetrwania implantów, czynnik
który nie został jeszcze dokładnie opisany.
To wysoka temperatura.
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Mając wszczepiony implant, podczas spożywania gorących płynów lub pokarmów, wysoka
temperatura jest bardzo szybko przewodzona
przez metal do kości. Naturalne zęby, ze
względu na swoją budowę fizykochemiczną,
pełnią funkcję izolatora, który nie przewodzi
ciepła wprost do kości, tak jak metal, włączając
tytan.
Wystarczy 55°C żeby zniszczyć strukturę naturalnych białek (proces denaturacji),które są niezbędnym czynnikiem w procesie gojenia. Tymczasem część populacji, szczególnie ta zamieszkująca północną część Europy, spożywa gorące
napoje w temperaturze nawet 75-80°C. Kilkuminutowa ekspozycja na tak wysoką temperaturę
wystarczy, żeby zaistniał proces przewodzenia
ciepła przez implant do kości, a następnie destrukcja tkanek wokół implantu.
Wysoka temperatura negatywnie wpływa też
na tkanki przyzębia. Wystarczy niewielki stan
zapalny, którego gojenie znacznie się wydłuża,
ponieważ białka odpowiedzialne za proces gojenia są niszczone przez wysoką temperaturę.
Aby uniknąć negatywnego działania temperatury wystarczy obniżyć ją o kilka stopni. Swoim
pacjentom zalecam unikanie spożywania gorących posiłków i napojów, szczególnie w okresie
2 tygodni po zabiegu implantacji. Na co dzień
wystarczy poczekać 7 minut od zaparzenia
kawy czy herbaty, aby temperatura spadła
poniżej 65°C, i nie stanowiła potencjalnego zagrożenia.
Niedawno ukończyliśmy badania na ten temat,
część publikacji dostępna jest już w Internecie.
Ryc. 12
10 implants
2_ 2009
_Bardzo dziękuję za niezwykle interesujący
wywiad._