Zatorowość płucna materiały info 2016-04

2016-04-28
ZALECENIA
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
• Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al. „2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism.” Eur Heart J 2014: 35; 3033-3080.
Marcin Grabicki
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ZALECENIA
• Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. „Polskie
wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012.” Medycyna
Praktyczna, wyd. specjalne 2012.
• „Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines.” Chest 2012; 141: 1Se801S.
• Dąbrowska-Kugacka A; Grochowicz U, Bednarz B,
Filipiak KJ, Kurzyna M. „Wytyczne ESC dotyczące
rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości
płucnej w 2014 roku.” – tłumaczenie. Kardiologia Polska
2014; 72, 11: 997–1053
EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ
• zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/1000
• 3. choroba sercowo-naczyniowa
• śmiertelność ZP: 7-10%
• 50% pacjentów z ZŻG ma cechy ZP w TK, często bez
objawów klinicznych
• u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZŻG w bad.
diagnostycznych
• epizod ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZŻG (60% vs 20%)
• 30% przypadków ZP samoistnej/idiopatycznej
PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE ŻChZZ
Materiał zatorowy:
• skrzeplina
• płyn owodniowy
• powietrze
• tłuszcz
• komórki nowotworowe
• ciało obce
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
• Silne (OR>10):
– złamanie kończyny dolnej
– hospitalizacja z powodu NS lub MP/TP (ost. 3 m-ce)
– aloplastyka st. biodrowego, kolanowego
– poważny uraz
– zawał serca (ost. 3 m-ce)
– przebyta ŻChZZ
– uraz rdzenia kręgowego
1
2016-04-28
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
Umiarkowane (OR 2-9):
– artroskopowy zabieg
kolana
– cewnik centralny
– nowotwory złośliwe
– chemioterapia
– PNS lub PNO
– HTZ, doustna
antykoncepcja
– udar mózgu z porażeniem
– choroba zapalna jelit
– połóg
– trombofilia
– choroby
autoimmunologiczne
– przetoczenie krwi
– stymulacja erytropoezy
– zapłodnienie in vitro
– zakażenia (płuc, dróg
moczowych, HIV)
– zakrzepica żył
powierzchownych
RYZYKO - CHOROBA NOWOTWOROWA
• Ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest 4-krotnie wyższe niż w populacji
ogólnej.
• Chorzy poddani chemioterapii charakteryzują się 6-krotnie wyższym
skorygowanym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ w porównaniu ze
zdrową populacją. Profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe nie jest
rutynowo zalecane podczas ambulatoryjnej chemioterapii.
• Ryzyko ŻChZZ wzrasta ponad 90-krotnie w ciągu pierwszych
6 tygodni po operacji nowotworu w porównaniu z osobami
zdrowymi , pozostaje podwyższone (maksymalnie 30-krotnie)
między 4. a 12. miesiącem po zabiegu.
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
• Słabe (OR < 2):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
OBJAWY KLINICZNE
• Objawy podmiotowe:
pozycja leżąca > 3 dni
wielogodzinna pozycja siedząca
wiek
zabiegi laparoskopowe (np. cholecystektomia)
otyłość
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
ciąża
żylaki
– duszność
80%
– ból opłucnowy
52%
– kaszel
20%
– utrata przytomności
19%
– ból zamostkowy
12%
– krwioplucie
11%
RÓŻNICOWANIE
OBJAWY KLINICZNE
• zapalenie płuc i opłucnej
• Objawy przedmiotowe:
• POChP - zaostrzenia
– tachypnoe (> 20/min.)
70%
– tachykardia (> 100/min.)
26%
– objawy ZŻG
15%
– sinica
11%
– gorączka (> 38,5oC)
7%
• ostre zapalenie oskrzeli
• OZW, tętniak aorty piersiowej
• neuralgia międzyżebrowa
• kurcz przełyku
• pierwotne nadciśnienie płucne
• napady lęku
2
2016-04-28
OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI)
OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI)
• indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z
powodu ZP (wewnątrzszpitalny lub < 30 dni)
Podejrzenie ZP
• stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka:
Wstrząs lub hipotensja
– ZP: Wysokiego ryzyka
– ZP: Nie - wysokiego ryzyka
TAK
NIE
Wysokie ryzyko
zgonu
Nie-wysokie
ryzyko zgonu
• odejście od terminów: masywna, submasywna,
niemasywna ZP
OCENA RYZYKA (CIĘŻKOŚCI)
WSTĘPNE DZIAŁANIA
• Markery kliniczne:
• ZP wysokiego ryzyka:
– wstrząs
– hipotensja:
obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90
mmHg lub o co najmniej 40 mmHg w stosunku do
wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min.,
jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią
lub posocznicą
– terapia hipoksemii, wstrząsu, hipotensji
– badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
gazometria
• ZP nie-wysokiego ryzyka:
– badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
gazometria
– D-dimer
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu
HNF i.v. - jeśli brak p-wsk. do lecz. p-krzepliwego
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Skala Wells’a:
Szybka dostępność TK
NIE
TAK
TK dostępna
lub pacjent
stabilny
ECHO SERCA:
przeciążenie PK
NIE
Inne
przyczyny
TAK
Inne testy
niedostępne lub
pacjent
niestabilny
>
Dodatnia
>
Leczenie:
tromboliza
(gdy brak p-wsk.)
TK
Ujemna
Inne
przyczyny
–
–
–
–
–
–
–
wywiad ŻChZZ
operacja lub unieruchomienie
nowotwór złośliwy
krwioplucie
HR > 100/min.
objawy klin. ZŻG
inne rozpozn. mało prawdopod.
1,5
1,5
1
1
1,5
3
3
lub embolektomia
3
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Wells’a:
– niskie
– pośrednie
– wysokie
0-1
2-6
>6
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Wells’a
(2 kategorie):
– mało prawdopodobna
– prawdopodobna
0–4
>4
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Skala Wells’a uproszczona:
–
–
–
–
–
–
–
DIAGNOSTYKA
1
1
1
1
1
1
1
DIAGNOSTYKA
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Wells’a
uproszczona:
– mało prawdopodobna
– prawdopodobna
wcześniejsza ZP lub ZŻG
niedawna operacja lub unieruchomienie
rak
krwioplucie
HR > 100/min.
kliniczne objawy ZŻG
inne rozpoznanie niż ZP mniej prawdopod.
0–1
>1
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Zmodyfikowana skala Genewska:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
wiek > 65 lat
ZŻG lub ZP w wywiadzie
operacja lub złamanie < 1 m-ca
aktualna chor. nowotworowa
jednostronny ból kończ. doln.
krwioplucie
HR 75 - 94 /min.
HR > 94 /min.
jednostronna bolesność i obrzęk
kończ. doln.
1
3
2
2
3
2
3
5
4
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Genewska:
• Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Zmodyfikowana skala Genewska-uproszczona:
– niskie
– umiarkowane
– wysokie
0-3
4 - 10
> 10
–
–
–
–
–
–
–
–
–
wiek > 65 lat
ZŻG lub ZP w wywiadzie
operacja lub złamanie < 1 m-ca
aktualna chor. nowotworowa
jednostronny ból kończ. doln.
krwioplucie
HR 75 - 94 /min.
HR > 94 /min.
jednostronna bolesność i obrzęk
kończ. doln.
1
1
1
1
1
1
1
2
1
4
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Genewskauproszczona :
– niskie
– pośrednie
– wysokie
0-1
2-4
>4
• Prawdopodobieństwo kliniczne – skala Genewskauproszczona (2 kategorie):
– mało prawdopodobna
– prawdopodobna
0–2
>2
Podejrzenie ZP Nie-wysokiego
Ocena klinicznego prawdopodobieństwa
Lecz. p- krzepliwe
- jeśli brak p-wsk.
Niskie / Pośrednie
D-dimer
Ujemny
bez leczenia
Wysokie
TK
Dodatni
TK
Ujemna
Dodatnia
bez leczenia
leczenie ZP
DIAGNOSTYKA
• D-DIMER :
ryzyka zgonu
Ujemna
bez leczenia
lub dalsza
diagnostyka
Dodatnia
leczenie ZP
DIAGNOSTYKA
• ANGIO - TK:
– wysoka ujemna wartość predykcyjna – duże znaczenie dla
wykluczenia ZP nie-wysokiego ryzyka przy wyniku ujemnym
– niska dodatnia wartość predykcyjna (duża swoistość dla
fibryny, ale fibryna produkowana również w chorobie
nowotworowej, zapaleniu, martwicy, krwawieniu, po operacji,
w ciąży) – niska swoistość dla ZP – małe znaczenie wyniku
dodatniego dla rozpoznania ZP
– preferowane testy o dużej czułości (> 95%)
– dostosowane do wieku (wiek × 10 µg/l powyżej 50 lat)
CIĄŻA
– preferowana metoda diagnostyczna ZP
– duża czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych
i segmentowych (70-100%)
– trudność w wykryciu zmian w tętnicach
subsegmentowych, duże znaczenie TK – wielorzędowej
– ujemny wynik jednorzędowej TK powinien być
potwierdzony za pomocą USG żył kk. dolnych, głównie w
przypadku ZP nie-wysokiego ryzyka
DIAGNOSTYKA
Za górną granicę w odniesieniu do niebezpieczeństwa uszkodzenia płodu
uważa się wartość 50 mSv (50 000 mGy).
Konwencjonalna angiografia płuc – ekspozycja płodu (2,2–3,7 mSv).
5
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• ECHO SERCA:
– przydatne u osób niestabilnych – brak cech przeciążenia
PK z dużym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako
przyczynę tej sytuacji – pomoc w dalszej diagnostyce
• PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC :
– z użyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem
99m
– prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość)
– w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska
swoistość) – inne przyczyny ubytków perfuzji płuc
– preferowana u:
– u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatne
w ocenie prognostycznej
• pacjentów ambulatoryjnych z niskim prawdopodobieństwem
klinicznym i prawidłowym RTG
• u młodych chorych (szczególnie kobiet)
• kobiet w ciąży
• u pacjentów z wywiadem anafilaksji po zastosowaniu środka
kontrastowego i silnym dodatnim wywiadem alergicznym
• w ciężkiej niewydolności nerek
• u pacjentów ze szpiczakiem i paraproteinemią
– czasami skrzeplina w PK może być widoczna
– echo przezprzełykowe – może pokazać skrzeplinę w TP
DIAGNOSTYKA
• WENTYLACYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC :
– scyntygrafia wentylacyjna lub RTG klatki w połączeniu ze
scyntygrafią perfuzyjną – poprawa specyficzności badania –
stwierdzenie hipowentylacji jako przyczyny hipoperfuzji
niezatorowej
DIAGNOSTYKA
• ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH:
– wykonywana rzadko, w trudnych przypadkach
– wykorzystywana w ukierunkowanym przezskórnym
leczeniu ostrej ZP za pomocą cewników
• ANGIOGRAFIA RM:
–
–
–
–
niska czułość,
duży odsetek badań niejednoznacznych
mała dostępność w większości placówek
nie jest zalecana
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
• RTG KLATKI PIERSIOWEJ:
• KOMPRESYJNE USG ŻYŁ KK. DOLNYCH:
– metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu
z jednorzędową Angio-TK
(zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych)
– użyteczne przy p-wskazaniu do TK:
• kontrast
• promieniowanie
– zmiany obecne w większości przypadków – nie
pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP
– pomaga wykluczyć inne przyczyny
– występujące nieprawidłowości:
•
•
•
•
•
•
powiększenie sylwetki serca
płyn w jamie opłucnej
uniesione kopuły przepony
poszerzenie tętnicy płucnej
ognisko niedodmy
zagęszczenia miąższowe (w zawale płuca ograniczone,
trójkątne zacienienie, niedodma)
6
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
OCENA ROKOWANIA
• EKG:
– zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne
(duża zmienność), zwykle mało typowe
– częstsze:
• tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu
• nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2,
V3)
• Wskaźniki kliniczne:
– wstrząs
– hipotensja
• Indeks ciężkości ZP (PESI, sPESI)
• Wskaźniki obrazowe dysfunkcji PK:
– echo
– TK
– rzadsze:
• typ SIQIIITIII wskutek poszerzenia prawej komory z rotacją
serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara
• niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa
(IRBBB, RBBB)
• dekstrogram
• P pulmonale
• Markery przeciążenia lub uszkodzenia PK serca:
–
–
BNP lub NT-proBNP
Tn I lub T
OCENA ROKOWANIA
OCENA ROKOWANIA
Wskaźniki ryzyka
Ryzyko wczesnego zgonu
PESI klasa III-IV
Kliniczne
Wysokie
lub sPESI ≥ 1
Dysfunkcja PK
Wskaźniki sercowe
+
(+)
(+)
(+)
wysokie
-
+
+
+
niskie
-
+
-/+/-
-/-/+
-
-
(-)
(-)
Pośrednie
Niskie
POSTĘPOWANIE W ZP WG RYZYKA
Algorytm diagnostyczny 1
Algorytm diagnostyczny 2
LECZENIE ZP - CELE
• stabilizacja stanu ogólnego
• reperfuzja
• profilaktyka wtórna
7
2016-04-28
LECZENIE ZP
WYSOKIEGO RYZYKA
TROMBOLIZA
• rt-PA (alteplaza): i.v.
• HNF: i.v.
– bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46 – 70 s)
– bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46 – 70 s)
•
•
•
•
tromboliza i.v.
fragmentacja, usuwanie skrzepliny
embolektomia
profilaktyka wtórna
LECZENIE ZP
NIE-WYSOKIEGO RYZYKA
– schemat standard.: 100 mg w ciągu 2 godz.
– schemat przyśp.: 0,6 mg/kg w ciągu 15 min., maks. 50 mg
• Urokinaza: i.v.
– schemat przyśp.: 3 mln IU w ciągu 2 godz.
– schemat standard.: 4.400 IU/kg w ciągu 10 minut,
następnie 4.400 IU/kg/godz. przez 12-24 godz.
• Streptokinaza: i.v.
– schemat przyśp.: 1,5 mln IU w ciągu 2 godz.
– schemat standard.: 250.000 IU w ciągu 30 minut,
następnie 100,000 IU/godz. przez 12-24 godz.
LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO
RYZYKA
• HDCz: s.c.
– enoksaparyna
– dalteparyna
– nadroparyna
1,0 mg/kg co 12 godz.
lub 1,5 mg/kg co 24 godz.
100 IU/kg co 12 godz.
lub 200 IU/kg co 24 godz.
86 IU/kg co 12 godz.
lub 171 IU/kg co 24 godz.
• Fondaparynuks (inhibitor cz. Xa): s.c.
– [5 mg (m.c. < 50 kg)
co 24 godz.]
– 7,5 mg (m.c. 50 - 100 kg)
– 10 mg (m.c. > 100 kg)
co 24 godz.
co 24 godz.
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• Antagoniści wit. K (acenokumarol, warfaryna):
– wczesny początek (dzień 1. leczenia p-krzepliwego), wyjątek
chorzy niestabilni
– przez 5 dni łącznie z heparyną do czasu terapeut. INR przez
2 dni
– początek leczenia:
• warfaryna 10 mg/d lub acenokumarol 6 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR
• u osób > 60 r.ż. warfaryna 5 mg/d lub acenokumarol 4 mg/d przez 2
dni, dalej wg INR
– leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: zalecana wartość
2,0 – 3,0
• Dabigatran, Apiksaban, Rywaroksaban
• HDCz preferowana w ZP u chorych na nowotwór
złośliwy i w ciąży
• HNF (preferowana w NN): i.v. wg APTT
• Dabigatran: 2 x 150 mg od 6. dnia
• Apiksaban: 2 x 10 mg / 7 dni, dalej 2 x 5 mg
• Rywaroksaban: 2 x 15 mg /3 tyg.; dalej 1 x 20 mg p.o.
• profilaktyka wtórna
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• leczenie długoterminowe (3 miesiące):
– ZP wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym czynnikiem
przejściowym
– pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z wysokim
ryzykiem krwawienia
• leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy):
– ZP i czynny nowotwór złośliwy
– pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z niskim ryzykiem
krwawienia
– drugi epizod samoistnej ZP
8
2016-04-28
PROFILAKTYKA WTÓRNA
• Trombofilia wrodzona - leczenie przewlekłe
(> 3 miesięcy) należy rozważyć u osoby:
POWIKŁANIA ZP
• zgon
• zapalenie płuc
– z antykoagulantem toczniowym
– z potwierdzonym niedoborem białka C lub S
– homozygotycznej pod względem czynnika V Leiden lub genu
protrombiny G20210A (PTG20210A).
• zawał płuca
• ropień płuca
• NP, NS (PK)
• nawrót ZP
9