docdostep-do opieki-do pdf.cdr
download 
Reklamacja Transkrypt
dostep-do opieki-do pdf.cdr
Poradnik zosta³ sfinansowany ze œrodków Ministerstwa Polityki Spo³ecznej w ramach Rz¹dowego Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich ISBN 83-88568-19-1 Spis treœci CZÊŒÆ I. PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE ............ CZÊŒÆ III. OCHRONA PRAWNA .................................................................. 41 4 Prawo do pomocy medycznej ................................................................... 7 Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakoœci .................................... 8 Prawo do informacji .................................................................................. 8 Prawo do wyra¿enia zgody lub sprzeciwu ................................................ 9 Prawo do poufnoœci .................................................................................. 11 Prawo do poszanowania intymnoœci i godnoœci ....................................... 12 Prawo do dodatkowej opieki ..................................................................... 13 CZÊŒÆ II. I. Droga interwencyjna ................................................................................ 41 II. Postêpowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentê, zadoœæuczynienie za doznan¹ szkodê ................................................... 42 III. Postêpowanie karne zawiadomienie o pope³nieniu przestêpstwa ...... 44 IV. Postêpowanie dyscyplinarne .................................................................. Wojewódzcy Konsultanci d/s Ginekologii i Po³o¿nictwa ............................. Okrêgowe Izby Lekarskie ........................................................................... Rzecznicy Praw Pacjenta w oddzia³ach NFZ ............................................. 45 46 48 51 ŒWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO ................. 14 Kto jest uprawniony do œwiadczeñ opieki zdrowotnej? ............................. 14 Osoby nie objête ubezpieczeniem zdrowotnym ........................................ 15 Programy zdrowotne ................................................................................. 16 I. Prawo do antykoncepcji ......................................................................... 16 Dostêp do œrodków antykoncepcyjnych w aptekach ................................. 17 Sterylizacja ................................................................................................ 18 Objaœnienie skrótów: II. Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹¿y i po³ogu .......................... 18 k.c.- Ustawa z dn. 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny III. Leczenie bezp³odnoœci ........................................................................... 22 Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji? ................................... 23 Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zap³odnienia in vitro? .................. 23 k.k. - Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. IV. Diagnostyka, profilaktyka chorób nowotworowych ............................ 23 Profilaktyka ............................................................................................... 24 Diagnostyka .............................................................................................. 24 rozp. b.l.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 marca 2003 r. w sprawie rodzajów badañ lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegaj¹ kobiety w ci¹¿y i noworodki oraz osoby nara¿one na zaka¿enie przez kontakt z osobami zaka¿onymi, chorymi lub materia³em zakaŸnym V. Œwiadczenia zdrowotne przys³uguj¹ce osobom zaka¿onym wirusem HIV/chorym na AIDS ................................................................ 25 VI. Prawo do przerwania ci¹¿y ................................................................... Prawo do przerwania ci¹¿y stanowi¹cej zagro¿enie dla ¿ycia lub zdrowia kobiety .................................................................................. Prawo do przerwania ci¹¿y obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi p³odu ............................................................................ Prawo do badañ prenatalnych .................................................................. Prawo do przerwania ci¹¿y pochodz¹cej z czynu zabronionego .............. Czy wydanie zaœwiadczenia jest uzale¿nione od wykrycia lub ukarania sprawcy? ............................................................................. Kto mo¿e przerwaæ ci¹¿ê? ........................................................................ Czy przerwanie ci¹¿y jest odp³atne? ........................................................ Prawo nastolatki do przerwania ci¹¿y ....................................................... VII. Prawo do œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego a klauzula sumienia ................................................................................ Czy odmowa lekarza mieszcz¹ca siê w granicach wyznaczonych przez prawo mo¿e pozbawiaæ pacjentkê œwiadczenia?............................ Jakie obowi¹zki ci¹¿¹ na lekarzu odmawiaj¹cym œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem?....................................................... Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówiæ œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem?....................................................... Czy na klauzulê sumienia mo¿e powo³aæ siê farmaceuta prokurator po³o¿na lub pielêgniarka?......................................................... 25 26 29 30 32 35 35 35 36 k.r.o. - Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuñczy rozp.k.z.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy, uprawniaj¹cych do dokonania przerwania ci¹¿y oraz stwierdzania, ¿e ci¹¿a zagra¿a ¿yciu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na du¿e prawdopodobieñstwo ciê¿kiego i nieodwracalnego upoœledzenia p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra¿aj¹cej jego ¿yciu rozp.r.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 wrzeœnia 2004 r. w sprawie recept lekarskich rozp.œ.o.z. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r.w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane rozp.w.ch. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze wzglêdu na te choroby s¹ przepisywane bezp³atnie, za op³at¹ rycza³tow¹ lub za czêœciow¹ odp³atnoœci¹ 37 u.p.f. - Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. prawo farmaceutyczne 37 u.p.r. - Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie p³odu ludzkiego i warunkach dopuszczalnoœci przerywania ci¹¿y 38 u.œ.o.z. - Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych 39 40 u.z.l. - Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty u.z.o.z. - Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak³adach opieki zdrowotnej CZÊŒÆ I PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE „Zdrowie reprodukcyjne to stan pe³nego dobrostanu w aspekcie fizycznym, psychicznym i spo³ecznym, a nie wy³¹cznie brak choroby lub niedomagañ, we wszystkich sprawach zwi¹zanych z uk³adem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami. Zdrowie reprodukcyjne oznacza zatem, ¿e ludzie mog¹ prowadziæ satysfakcjonuj¹ce i bezpieczne ¿ycie seksualne oraz ¿e maja zdolnoœæ do reprodukcji, jak równie¿ swobodê decydowania o tym, czy, kiedy i ile chc¹ mieæ dzieci. Z tego ostatniego warunku wynika prawo mê¿czyzn i kobiet do odpowiedniej informacji oraz mo¿liwoœci korzystania z bezpiecznych, skutecznych, przystêpnych finansowo oraz akceptowanych metod planowania rodziny, odpowiednich us³ug s³u¿by zdrowia, zapewniaj¹cych kobietom bezpieczn¹ ci¹¿ê i poród, a parom najwy¿sz¹ szansê posiadania zdrowego potomstwa.” Tak definiuje zdrowie reprodukcyjne Program kairski przyjêty w 1994r. na Miêdzynarodowej Konferencji na rzecz Ludnoœci i Rozwoju. Jest to pierwszy moment, kiedy na forum miêdzynarodowym, na forum ONZ, dochodzi do zastosowania praw cz³owieka w ochronie zdrowia reprodukcyjnego. Definicjê tê potwierdzaj¹ i rozbudowuj¹ kolejne dokumenty ONZ, Deklaracja pekiñska oraz Platforma dzia³ania. Dokumenty te stwierdzaj¹, ¿e prawa seksualne kobiet, traktowane jako prawa cz³owieka, obejmuj¹ prawo kobiet do sprawowania kontroli nad w³asn¹ seksualnoœci¹ oraz do wolnych i odpowiedzialnych decyzji w tych sprawach, podejmowanych bez przymusu, dyskryminacji i przemocy. Dlaczego tak wa¿ne okaza³o siê powi¹zanie zdrowia reprodukcyjnego z prawami cz³owieka? Zdrowie kobiet czêsto wystawiane jest na szwank nie z powodu braku wiedzy medycznej, ale z powodu naruszeñ prawa, w tym praw cz³owieka. Sprawy wnoszone do trybuna³ów i instytucji miêdzynarodowych stoj¹cych na stra¿y praw cz³owieka nasuwaj¹ wniosek, ¿e Ÿród³o problemu tkwi nie tyle w indywidualnych wykroczeniach co w systematycznej polityce pañstw. St¹d nie zawsze œrodki prawne przewidziane w prawodawstwie krajowym s¹ wystarczaj¹ce. Nieraz, równie¿ w polskiej praktyce, konieczne okaza³o siê odwo³ywanie do prawa miêdzynarodowego. Prawa cz³owieka gwarantowane w polskiej Konstytucji maj¹ce zasadnicze znaczenie dla ochrony zdrowia reprodukcyjnego to: prawo do ¿ycia, prawo do zdrowia, prawo do decydowania o swoim ¿yciu osobistym, prawo do równego traktowania. 4 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego W art. 38 Konstytucja RP zapewnia ka¿demu cz³owiekowi prawn¹ ochronê ¿ycia. Prawo to œciœle wi¹¿e siê z prawami reprodukcyjnymi. Jest ono realizowane poprzez normy rozproszone w ró¿nych aktach prawnych (szczegó³owo opisujemy w dalszej czêœci). W tym miejscu wska¿emy na jeden przyk³ad: ochrona prawna ¿ycia kobiety znajduje odzwierciedlenie w prawie do przerwania ci¹¿y, która zagra¿a jej ¿yciu. Lekarz, który ogranicza lub uniemo¿liwia dostêp do w³aœciwego œwiadczenia ³amie konstytucyjne prawo do ¿ycia. Art. 68 Konstytucji deklaruje, ¿e ka¿dy ma prawo do ochrony zdrowia. Aby ludzie mogli z niego korzystaæ powinni mieæ zapewniony ³atwy dostêp do us³ug i œrodków medycznych odpowiedniej jakoœci tak¿e do tych, które s³u¿¹c profilaktyce pozwalaj¹ zapobiec chorobom. System ochrony zdrowia powinien byæ tak zorganizowany, by zapewnia³ wszystkim, na zasadzie równoœci, w³aœciw¹ opiekê medyczn¹. W praktyce oznacza to, ¿e system ochrony zdrowia musi uwzglêdniaæ specyficzne potrzeby poszczególnych grup spo³ecznych. Nie zaspokojenie takich specyficznych dla danej grupy potrzeb jest przejawem dyskryminacji i de facto godzi w zasadê równego traktowania. W przypadku kobiet specjalnej uwagi wymagaj¹ potrzeby z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, a wiêc dotycz¹cego uk³adu rozrodczego i wszystkich jego funkcji. Zdrowie reprodukcyjne stanowi istotny element zdrowia kobiet. Z racji swoich biologicznych funkcji i z potrzeby wykonywania regularnych badañ profilaktycznych, kobiety korzystaj¹ z us³ug opieki zdrowotnej w tym zakresie czêœciej ni¿ mê¿czyŸni. Czêœciej nara¿one s¹ wiêc na utrudnienia lub koszty wynikaj¹ce z niew³aœciwie funkcjonuj¹cego systemu ochrony zdrowia. Konstytucja RP w art. 47 gwarantuje ka¿demu prawo do decydowania o swoim ¿yciu osobistym, do ochrony prawnej ¿ycia prywatnego i rodzinnego. Norma ta obejmuje prawo do samostanowienia w kwestiach reprodukcyjnych oraz do podejmowania autonomicznych decyzji w tym obszarze. W szczególnoœci mieœci siê w niej prawo kobiety do rezygnacji z ci¹¿y obarczonej wad¹ genetyczn¹ lub rozwojow¹. Norma ta obejmuje równie¿ zakaz ingerencji ze strony osób trzecich, w tym lekarzy, pielêgniarek, po³o¿nych innych pracowników s³u¿by zdrowia w decyzje kobiety dotycz¹ce jej zdrowia reprodukcyjnego, prokreacji, ¿ycia seksualnego. Pracownicy s³u¿by zdrowia musz¹ powstrzymaæ siê od manifestowania swojego œwiatopogl¹du w czasie wykonywania czynnoœci zawodowych. W odniesieniu do lekarzy kodeks etyki w art. 14 wprost przewiduje, ¿e lekarz nie mo¿e wykorzystywaæ swego wp³ywu na pacjenta w innym celu ni¿ leczniczy. Bezprawne jest wiêc wywieranie wp³ywu lub ograniczanie autonomii kobiety motywowane w³asnymi przekonaniami moralnymi lekarza. Przypadki odmowy wystawiania recept Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 5 na hormonalne œrodki antykoncepcyjne, kierowania na badania prenatalne, w koñcu odmowa przerwania ci¹¿y bez wskazania realnych mo¿liwoœci uzyskania tego œwiadczenia w innej placówce praktyki te g³êboko i w sposób bezprawny naruszaj¹ prywatnoœæ pacjentki i jej prawo do dokonywania w³asnych wyborów. Podobnie - komentowanie decyzji kobiet dotycz¹cych ¿ycia seksualnego i prokreacji. Prawo do prywatnoœci obejmuje równie¿ wolnoœæ od cudzych os¹dów moralnych. Prawo do samostanowienia œciœle ³¹czy siê z wolnoœci¹ sumienia gwarantowan¹ w art. 53 Konstytucji. Jej realizacja przez placówki s³u¿by zdrowia oznacza obowi¹zek poszanowania nie tylko œwiatopogl¹du pacjentki, lecz równie¿ wynikaj¹cych z niego decyzji. Koniecznoœæ przestrzegania przez wszystkich pracowników s³u¿by zdrowia praw pacjenta nie wyp³ywa wy³¹cznie z praw cz³owieka zawartych w aktach prawa miêdzynarodowego oraz gwarantowanych polsk¹ Konstytucj¹. Jest to tak¿e warunek skutecznego dzia³ania systemu ochrony zdrowia. Œwiatowe doœwiadczenia wykazuj¹ bowiem, ¿e efekty leczenia lub dzia³añ profilaktycznych s¹ lepsze, gdy pacjenci s¹ traktowani podmiotowo i œwiadomie uczestnicz¹ w tych procesach. W Polsce od d³u¿szego czasu odczuwa siê powa¿ny niedostatek œwiadczeñ medycznych dostêpnych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. O ile w obecnej sytuacji ekonomicznej s³u¿by zdrowia wp³yw œrodowiska medycznego na zakres i liczbê œwiadczonych us³ug jest niewielki, to zmiana stosunku do osób korzystaj¹cych z us³ug medycznych le¿y w gestii pracowników opieki zdrowotnej. Uznanie i respektowanie praw pacjentek poza tym, ¿e jest niekosztownym sposobem na poprawê jakoœci œwiadczonych us³ug jest tak¿e obowi¹zkiem osób zatrudnionych w s³u¿bie zdrowia. Wiele zale¿y tak¿e od samych klientek s³u¿by zdrowia. Œwiadomoœæ w³asnych praw, znajomoœæ przepisów i wynikaj¹cy st¹d wzrost oczekiwañ mog¹ stanowiæ dodatkow¹ motywacjê do podejmowania dzia³añ na rzecz poprawy jakoœci i dostêpnoœci œwiadczonych us³ug. Broszurê adresujemy do kobiet, tote¿ w dalszej jej czêœci skoncentrujemy siê na prawach pacjentek. Dla uproszczenia terminem „pacjentka” bêdziemy okreœlaæ nie tylko kobiety zg³aszaj¹ce siê do lekarza z powodu problemów zdrowotnych, ale tak¿e te, którym nic nie dolega, lecz chc¹ skorzystaæ z profilaktycznej porady lub us³ugi dotycz¹cej np. antykoncepcji. Dla tych ostatnich byæ mo¿e odpowiedniejszym terminem by³oby s³owo „klientka”. W krajach zachodnich tradycyjne okreœlenie „pacjent” zastêpuje siê stopniowo 6 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego terminem „klient” po to, by podkreœliæ zachodz¹c¹ zmianê w relacji lekarzpacjent. Odchodzi siê od koncepcji, w której osob¹ podejmuj¹c¹ decyzje jest wy³¹cznie lekarz, pacjent zaœ pozostaje obiektem czynnoœci medycznych. W nowoczesnych systemach zdrowia relacja ta zbli¿a siê do relacji partnerskiej. Lekarz jako osoba dysponuj¹ca wiedz¹ specjalistyczn¹ udziela pacjentowi informacji o rozpoznaniu schorzenia, mo¿liwoœciach jego leczenia, ryzyku zwi¹zanym z proponowanymi metodami leczniczymi oraz rokowaniach. Pacjent natomiast na tej podstawie wyra¿a zgodê na czynnoœæ medyczn¹ lub nie. W praktyce ograniczeniem dla pe³nej realizacji modelu partnerskiego jest oczywiœcie brak wiedzy medycznej po stronie pacjenta oraz niska dostêpnoœæ œwiadczeñ w polskiej s³u¿bie zdrowia. Czêsto zgoda pacjenta ma charakter formalny, bo w³aœciw¹ decyzjê i tak podejmuje lekarz. Relacja partnerska zak³ada jednak aktywny udzia³ pacjenta w procesie leczenia. Im wiêkszy stopieñ doinformowania i ogólnej wiedzy pacjenta, tym bardziej œwiadoma i aktywna jest jego rola. Prawo do pomocy medycznej Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 30; Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art. 7; Ustawy o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych art. 19 Lekarz ma obowi¹zek udzielaæ pomocy lekarskiej w ka¿dym przypadku, gdy zw³oka w jej udzieleniu mog³aby spowodowaæ niebezpieczeñstwo utraty ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a lub ciê¿kiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. ¯adne okolicznoœci nie mog¹ stanowiæ podstawy do odmowy udzielenia œwiadczenia zdrowotnego, je¿eli osoba zg³aszaj¹ca siê do zak³adu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych ze wzglêdu na zagro¿enie ¿ycia lub zdrowia. W stanach nag³ych œwiadczenia opieki zdrowotnej s¹ udzielane niezw³ocznie. Co wiêcej w takiej sytuacji pacjent ma równie¿ prawo skorzystaæ ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej udzielanych przez œwiadczeniodawcê, który nie zawar³ umowy z NFZ, jednak jedynie w niezbêdnym zakresie. Zaniechanie udzielenia pomocy medycznej mo¿e byæ potraktowane jak przestêpstwo zawarte w art.162 §1 Kodeksu karnego (patrz „Ochrona prawna”). Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 7 Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej w art.19 ust.1 pkt1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.4 Pacjentka ma prawo do œwiadczeñ zdrowotnych odpowiadaj¹cych wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych mo¿liwoœci udzielenia odpowiednich œwiadczeñ - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalaj¹cej kolejnoœæ dostêpu do tych œwiadczeñ. Równie¿ na lekarzu ci¹¿y obowi¹zek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostêpnymi mu metodami i œrodkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale¿yt¹ starannoœci¹. hormonalnych oraz ich dopuszczenia do u¿ytku. Tak wiêc nie spe³nia wymogu rzetelnoœci informacja o szkodliwoœci œrodków antykoncepcyjnych zarejestrowanych i dopuszczonych do u¿ytku na obszarze RP. Gdyby istotnie œrodki antykoncepcyjne nios³y takie zagro¿enie dla zdrowia, nie zosta³yby dopuszczone o obrotu. Podobnie za nierzeteln¹ nale¿y uznaæ informacjê o tzw. syndromie postaborcyjnym. Badania prowadzone przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia nie potwierdzaj¹, aby by³ to problem o istotnym znaczeniu. Naruszeniem prawa do informacji jest równie¿ stwierdzenie lekarza, ¿e aborcja w Polsce jest nielegalna. Podobnie sytuacje, w których lekarz ignoruje lub zbywa proœby kobiet o rozszerzenie informacji. £amie równie¿ prawo ginekolog, który ukrywa przed pacjentk¹ informacjê, ¿e ci¹¿a obarczona jest ryzykiem wyst¹pienia wady genetycznej lub rozwojowej. Prawo do informacji obejmuje równie¿ obowi¹zek zak³adu opieki zdrowotnej wywieszenia karty praw pacjenta w miejscu i w sposób umo¿liwiaj¹cy zapoznanie siê z jej treœci¹ przez osoby korzystaj¹ce ze œwiadczeñ. Prawo do informacji Prawo do wyra¿enia zgody lub sprzeciwu Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt2; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.31; Kodeks etyki lekarskiej art. 13, art.16, art.17 Pacjentka korzystaj¹ca z us³ug medycznych ma prawo do pe³nej informacji na temat stanu swojego zdrowia, proponowanych oraz mo¿liwych metod diagnostyki i leczenia, spodziewanych korzyœci i ewentualnych skutków ubocznych oraz ryzyka zwi¹zanego z terapi¹, a tak¿e do informacji o b³êdach pope³nionych w trakcie procesu diagnostycznego i terapeutycznego. W kontekœcie zdrowia reprodukcyjnego prawo do informacji obejmuje w szczególnoœci prawo do informacji na temat metod planowania rodziny, rodzajów œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego, zwi¹zanego z nim ryzyka oraz nie mniej wa¿nej kwestii - dostêpnoœci œwiadczeñ, w tym badañ prenatalnych i aborcji. Pacjentka ma prawo wgl¹du do wszelkiej dokumentacji medycznej dotycz¹cej stanu swojego zdrowia oraz do jej kopiowania. Lekarzowi nie wolno bez zgody pacjentki informowaæ nikogo o stanie jej zdrowia dotyczy to tak¿e najbli¿szej rodziny. Informacja musi spe³niaæ wymóg rzetelnoœci i obiektywizmu. Opieraæ siê zatem powinna na aktualnej wiedzy medycznej, nie zaœ na systemie etycznym danego lekarza. Lekarz udzielaj¹c pacjentce informacji nie mo¿e równie¿ ignorowaæ decyzji organów pañstwowych, np. w kwestii rejestracji œrodków 8 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt3; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.32, art.33, art.34, art.35; Kodeks etyki lekarskiej art.15 Pacjentka ma prawo do wyra¿enia zgody na udzielenie jej okreœlonych œwiadczeñ zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Przys³uguje jej równie¿ prawo sprzeciwu wobec œwiadczeñ. Przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestêpstwo okreœlone w art. 192 k.k. Przy tym istotne jest, aby by³a to tzw. zgoda poinformowana. Oznacza to, ¿e zgoda pacjentki musi opieraæ siê na pe³nej, rzetelnej informacji na temat stanu jej zdrowia, proponowanych metod leczenia, przewidywanych korzyœci i ewentualnych skutków ubocznych. Informacja musi byæ przekazana przez lekarza w sposób zrozumia³y, dostosowany do mo¿liwoœci zrozumienia pacjentki. W przypadku osób ma³oletnich, tj. takich które nie ukoñczy³y 18 roku ¿ycia, wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego ustanowionego przez s¹d). Jeœli ma³oletnia pacjentka nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim nie jest mo¿liwe, zgodê na czynnoœci medyczne wydaje s¹d opiekuñczy. Podobnie, wymagana jest zgoda s¹du opiekuñczego w wypadku, gdy przedstawiciel ustawowy sprzeciwia siê czynnoœciom medycznym niezbêdnych dla usuniêcia Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 9 niebezpieczeñstwa utraty przez pacjenta ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a b¹dŸ ciê¿kiego rozstroju zdrowia. W wypadkach niecierpi¹cych zw³oki lekarz mo¿e pomin¹æ procedurê s¹dow¹, jeœli zw³oka grozi³aby pacjentce niebezpieczeñstwem utraty ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a lub ciê¿kiego rozstroju zdrowia. Je¿eli pacjentka ukoñczy³a 16 lat, konieczna jest równie¿ jej zgoda. Jeœli sprzeciwia siê ona czynnoœciom lekarza, wymagana jest zgoda s¹du opiekuñczego. Podobnie, niezbêdna bêdzie zgoda s¹du, gdy pacjentka, która ukoñczy³a 16 lat, zgadza siê na œwiadczenie, sprzeciw natomiast zg³aszaj¹ jej przedstawiciele ustawowi (art.42 ust.6 u.z.l.). Nieco inaczej wygl¹da kwestia zgody osoby ma³oletniej na zabieg przerwania ci¹¿y. Tu zgoda wymagana jest ju¿ od pacjentek, które ukoñczy³y 13 lat (patrz „Prawo nastolatki do przerwania ci¹¿y”). Lekarz mo¿e jednak udzieliæ œwiadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta w dwóch wypadkach. Po pierwsze, je¿eli pacjent wymaga niezw³ocznej pomocy lekarskiej, a ze wzglêdu na stan zdrowia lub wiek nie mo¿e wyraziæ zgody i nie ma mo¿liwoœci porozumienia siê z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Po drugie, lekarz mo¿e zmieniæ leczenie lub zabieg wtedy, gdy w trakcie ich wykonywani wyst¹pi¹ okolicznoœci, które nale¿y uwzglêdniæ, by nie dosz³o do utraty ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a lub ciê¿kiego rozstroju zdrowia, a niezw³oczne uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego jest niemo¿liwe. Przypadki, w których leczenie mo¿e byæ podjête wbrew woli pacjenta, okreœlaj¹ równie¿ Ustawa o wychowaniu w trzeŸwoœci i przeciwdzia³aniu alkoholizmowi, Ustawa o przeciwdzia³aniu narkomanii, Ustawa o chorobach zakaŸnych i zaka¿eniach, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Zgoda co do zasady mo¿e byæ udzielona ustnie, a nawet w sposób domyœlny, tj. przez takie zachowanie, które w sposób niebudz¹cy w¹tpliwoœci wskazuje na wolê poddania siê czynnoœciom medycznym. Jednak ju¿ operacja oraz leczenie o podwy¿szonym ryzyku wymaga zgody pisemnej. Prawo do decydowania o sobie wi¹¿e siê z prawem wyboru lekarza oraz po³o¿nej. Prawo do poufnoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.18, art.19a ust.1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.40; Kodeks etyki lekarskiej art.23, art.28 Prawo do poufnoœci to z jednej strony obowi¹zek ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Odpowiedzialnoœæ za jego dochowanie ci¹¿y na kierowniku zak³adu opieki zdrowotnej. Z drugiej strony to obowi¹zek lekarza zachowania w tajemnicy informacji zwi¹zanych z pacjentk¹, a uzyskanych w zwi¹zku z wykonywaniem zawodu. Nie ogranicza siê to wy³¹cznie do danych dotycz¹cych zdrowia. Chodzi tu o wszystkie informacje, które lekarz uzyska³ w zwi¹zku z udzielaniem pacjentce œwiadczeñ. Dotyczy to równie¿ szczegó³ów ¿ycia intymnego. Do nieujawniania danych dotycz¹cych pacjentki zobowi¹zane s¹ równie¿ pielêgniarki i po³o¿ne. Dokumentacja medyczna co do zasady jest udostêpniana wy³¹cznie pacjentce, osobie przez ni¹ upowa¿nionej lub jej przedstawicielowi ustawowemu. Osobom trzecim (w tym instytucjom) zak³ad opieki zdrowotnej udostêpnia dokumentacjê wy³¹cznie, gdy tak przewiduj¹ przepisy, np. je¿eli dokumentacja jest niezbêdna do zapewnienia ci¹g³oœci œwiadczeñ zdrowotnych, do wykonywania kontroli i nadzoru nad œwiadczeniodawcami, do ustalenia uprawnieñ rentowych, do celów naukowych wówczas jednak bez ujawniania danych umo¿liwiaj¹cych identyfikacjê pacjentki. Lekarz jest zwolniony z tajemnicy zawodowej wówczas, gdy jej zachowanie mog³oby stanowiæ niebezpieczeñstwo dla ¿ycia lub zdrowia pacjentki lub innych osób. Zgodna z prawem zatem bêdzie sytuacja, kiedy lekarz informuje o nosicielstwie wirusa HIV osoby maj¹ce bezpoœredni kontakt z nosicielem i nara¿one na zaka¿enie. Niezale¿nie od powy¿szego wyj¹tku, lekarz mo¿e przekazywaæ informacje niezbêdne dla celów naukowych lub dydaktycznych. Zgodne z prawem wiêc pozostaje udostêpnianie informacji o stanie zdrowia pacjenta studentom, sta¿ystom, oœrodkom badawczym. Lekarz mo¿e te¿ powierzaæ informacje innemu lekarzowi w zwi¹zku z kontynuacj¹ leczenia. Przekazuje on równie¿ informacje dotycz¹ce pacjentki jeœli badanie zosta³o przeprowadzone na ¿¹danie uprawnionych instytucji. Lekarzowi nie wolno przekazywaæ do publicznej informacji danych osobowych pacjentki. Poufnoœæ nie tylko nale¿y do podstawowych praw pacjenta, jest te¿ czynnikiem wp³ywaj¹cym na skutecznoœæ leczenia. Lekarz powinien znaæ wa¿ne dla procesu leczenia fakty dotycz¹ce swoich pacjentów i ich rodzin po to, by dobraæ 10 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 11 w³aœciw¹ terapiê. Aby mieæ dostêp do tych informacji, musi pozyskaæ zaufanie osób korzystaj¹cych z jego porad. Podstaw¹ zaœ tego zaufania jest gwarancja, ¿e poufne informacje nie zostan¹ nikomu przekazane. Dotyczy to równie¿ sytuacji, w których motywem ich ujawnienia by³oby dobro osoby zainteresowanej i w tym wypadku lekarz musi uzyskaæ jej zgodê na udostêpnienie informacji osobom trzecim. Zaufanie do lekarza i jego dyskrecji ma szczególne znaczenie dla kobiet korzystaj¹cych z us³ug lekarzy ginekologów, zw³aszcza w ma³ych miejscowoœciach. Podczas tych wizyt lekarz w naturalny sposób staje siê posiadaczem informacji dotycz¹cych prywatnego ¿ycia pacjentki. Czêsto nie uœwiadamia sobie, jakim prze¿yciem dla dziewcz¹t i kobiet jest powierzenie ich komuœ obcemu. Ryzyko, ¿e tajemnica lekarska nie zostanie dochowana, mo¿e powstrzymywaæ pacjentki od wizyty u lekarza b¹dŸ te¿ zmuszaæ je poszukiwania dostêpu do œwiadczeñ poza miejscem swojego zamieszkania. Nieprzestrzeganie zatem prawa do poufnoœci mo¿e ograniczaæ dostêp do œwiadczeñ zdrowotnych b¹dŸ te¿ podra¿aæ ich koszt dla pacjentki. Prawo do poszanowania intymnoœci i godnoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt4; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.36; Kodeks etyki lekarskiej art. 3, art.12 Pacjentka ma prawo do poszanowania jej intymnoœci i godnoœci w czasie udzielania œwiadczeñ zdrowotnych. Konsekwentnie, przy wykonywaniu badañ lub innych czynnoœci medycznych mo¿e uczestniczyæ tylko niezbêdny, ze wzglêdu na rodzaj œwiadczenia, personel medyczny i ewentualnie osoba bliska pacjentce. Dlatego te¿ niedopuszczalne s¹ sytuacje, kiedy przy porodzie obecne s¹ osoby postronne nie uczestnicz¹ce w procedurze. Prawo pacjentki do poszanowania intymnoœci jest naruszane równie¿ wówczas, gdy w czasie badania ginekologicznego, wykonywania USG piersi, badania palpacyjnego piersi do gabinetu zagl¹da pielêgniarka lub rejestratorka. Obowi¹zek zadbania o to, aby personel medyczny nie narusza³ godnoœci pacjentek ci¹¿y na lekarzu. warunkiem jednak, ¿e nie chodzi o demonstracjê o wy³¹cznie dydaktycznym charakterze. Wówczas bowiem konieczne jest uzyskanie zgody pacjentki. Prawo do dodatkowej opieki Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.3 pkt1 W zak³adach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagaj¹cych ca³odobowych lub ca³odziennych œwiadczeñ zdrowotnych pacjent ma równie¿ prawo do dodatkowej opieki pielêgnacyjnej. Zak³ad powinien równie¿ zapewniæ pacjentowi mo¿liwoœæ kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewn¹trz. Koszty realizacji tych uprawnieñ nie mog¹ jednak obci¹¿aæ zak³adu opieki zdrowotnej. Uprawnienie to obejmuje opiekê nad kobiet¹ w po³ogu. Opieka taka mo¿e byæ sprawowana przez mê¿a, inn¹ osobê blisk¹ lub wynajêt¹ pielêgniarkê. W przypadku trudnych porodów, porodów z komplikacjami b¹dŸ zakoñczonych cesarskim ciêciem, pomoc taka bêdzie mia³a zasadnicze znaczenie dla samopoczucia pacjentki oraz budowania jej relacji z dzieckiem. Prawo pacjenta do kontaktu osobistego z osobami z zewn¹trz, w tym do sprawowania opieki przez inne osoby, mo¿e zostaæ ograniczone przez kierownika zak³adu opieki zdrowotnej lub upowa¿nionego lekarza tyko w wypadku zagro¿enia epidemiologicznego lub ze wzglêdu na warunki przebywania w szpitalu innych chorych. Drugi z wymienionych powodów mo¿e obejmowaæ sytuacjê, w której np. dodatkowa opieka nocna nad pacjentk¹ bêdzie utrudniona z uwagi na trudne warunki lokalowe. W praktyce zatem uprawnienie to mo¿e okazaæ siê iluzoryczne. Wyj¹tek dotyczy klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczo-rozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kszta³cenia studentów, lekarzy oraz innego personelu medycznego. Jeœli pacjentka korzysta z us³ug tego rodzaju placówki, w badaniach oraz przy innych œwiadczeniach mog¹ uczestniczyæ osoby przechodz¹ce szkolenie, pod 12 4 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 13 CZÊŒÆ II ŒWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Kto jest uprawniony do œwiadczeñ opieki zdrowotnej? Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych art. 66, art. 75 Do œwiadczeñ opieki zdrowotnej uprawnione s¹ osoby objête ubezpieczeniem zdrowotnym, obowi¹zkowym lub dobrowolnym. Obowi¹zkowemu ubezpieczeniu podlegaj¹ osoby wykonuj¹ce pracê zarobkow¹ na podstawie stosunku pracy, umowy agencyjnej, zlecenia, kontraktu mened¿erskiego jak równie¿ osoby prowadz¹ce dzia³alnoœæ gospodarcz¹ oraz rolnicy wraz z cz³onkami ich rodzin. Obowi¹zkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a tym samym prawem do œwiadczeñ opieki zdrowotnej, uprawnione s¹ równie¿ nastêpuj¹ce osoby niezatrudnione: Bezrobotni; do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza ich w³aœciwy powiatowy urz¹d pracy; Osoby pobieraj¹ce zasi³ek przedemerytalny lub œwiadczenie przedemerytalne; do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza je ZUS. Analogicznie do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza ZUS osoby, które nie pobieraj¹ zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego w zwi¹zku z tym, ¿e nie przys³ugiwa³ im zasi³ek dla bezrobotnych. Jednak taka osoba podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu tylko wówczas, gdy brak prawa do zasi³ku wynika³ z jednej z nastêpuj¹cych przyczyn: w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem w urzêdzie pracy osoba ta rozwi¹za³a stosunek pracy za wypowiedzeniem albo na mocy porozumienia stron; w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem siê w urzêdzie pracy spowodowa³a rozwi¹zanie ze swej winy stosunku pracy bez wypowiedzenia; otrzyma³a przewidziane w szczególnych przepisach œwiadczenie w postaci jednorazowej odprawy socjalnej, zasi³kowej, pieniê¿nej po zasi³ku socjalnym, jednorazowej odprawy warunkowej lub pieniê¿nej bezwarunkowej; otrzyma³a odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracê. 14 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Osoby pobieraj¹ce zasi³ek sta³y z pomocy spo³ecznej; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej; Osoby pobieraj¹ce œwiadczenie pielêgnacyjne lub dodatek do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka; zg³oszenia dokonuje wójt, burmistrz lub prezydent miasta; Bezdomni wychodz¹cy z bezdomnoœci; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej realizuj¹cy indywidualny program wychodzenia z bezdomnoœci; UchodŸcy objêci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy spo³ecznej; zg³oszenia dokonuje powiatowe centrum pomocy rodzinie realizuj¹ce indywidualny program integracji; Osoby objête indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej realizuj¹cy indywidualny program zatrudnienia socjalnego; Osoby korzystaj¹ce z urlopu wychowawczego; zg³oszenia dokonuje pracodawca albo rolnicza spó³dzielnia produkcyjna. Aby uzyskaæ dokument potwierdzaj¹cy prawo do œwiadczeñ zdrowotnych wymienione osoby zg³aszaj¹ siê do wskazanych instytucji oraz organów. Instytucje te i organy maj¹ obowi¹zek zg³aszaæ do ubezpieczenia wymienione osoby, o ile nie podlegaj¹ one obowi¹zkowi ubezpieczenia z innych tytu³ów. Osoby niepodlegaj¹ce ubezpieczeniu obowi¹zkowemu, aby mog³y korzystaæ ze us³ug publicznej s³u¿by zdrowia, musz¹ wykupiæ ubezpieczenie dobrowolne. Osoby nie objête ubezpieczeniem zdrowotnym Bez wzglêdu na brak ubezpieczenia zdrowotnego ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej mog¹ korzystaæ pacjentki, które: 1) nie ukoñczy³y 18. roku ¿ycia, 2) s¹ w okresie ci¹¿y, porodu i po³ogu (art. 13 ust. 1. u.œ.o.z). Wyj¹tkiem s¹ równie¿ absolwenci szkó³ œrednich i wy¿szych. Zachowuj¹ oni prawo do opieki medycznej w okresie 4 miesiêcy od zakoñczenia nauki albo skreœlenia z listy uczniów lub studentów (art. 67 ust. 5 u.œ.o.z.). Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 15 Programy zdrowotne Dostêpnoœæ œwiadczeñ zdrowotnych w znacznym stopniu poprawiaj¹ tzw. programy zdrowotne. Mog¹ je wdra¿aæ i finansowaæ ministrowie, jednostki samorz¹du terytorialnego (gminy, powiaty, województwa) lub NFZ. W praktyce programy takie dotycz¹ diagnostyki raka piersi, szyjki macicy, badañ prenatalnych. W ramach programów uzyskaæ mo¿n¹ bezp³atne badanie USG, mammograficzne, badanie prenatalne. Z niektórych programów korzystaæ równie¿ mog¹ osoby nieposiadaj¹ce ubezpieczenia zdrowotnego. Informacje na ich temat uzyskaæ mo¿na w Wydzia³ach Polityki Zdrowia Urzêdu Gminy, Urzêdu Miejskiego i in. jednostek samorz¹dowych a tak¿e biura praw pacjenta przy wojewódzkich oddzia³ach NFZ (adresy biur znajduj¹ siê na koñcu broszury). I Prawo do poradnictwa antykoncepcyjnego, prawo do antykoncepcji Podstawa prawna: Ustawa o planowaniu rodziny i warunkach dopuszczalnoœci przerywania ci¹¿y (u.p.r.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich (rozp.r.l.); Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.) Organy administracji rz¹dowej oraz samorz¹du terytorialnego, s¹ zobowi¹zane w zakresie swoich kompetencji zapewniæ obywatelom swobodny dostêp do metod i œrodków s³u¿¹cych dla œwiadomej prokreacji (art. 2 ust. 2 u.p.r.). Prawo to obejmuje dostêp do poradnictwa antykoncepcyjnego oraz œrodków antykoncepcyjnych. Spoœród antykoncepcyjnych œrodków doustnych refundowane s¹ jedynie te, które jednoczeœnie pe³ni¹ funkcje lecznicze. Ich dzia³anie antykoncepcyjne nale¿y do funkcji drugorzêdnych. S¹ to leki starej generacji. Nowoczesne œrodki hormonalne przeznaczone wy³¹cznie do regulacji p³odnoœci nie zosta³y objête refundacj¹. Nie s¹ równie¿ refundowane domaciczne wk³adki antykoncepcyjne (tzw. spirale domaciczne), ani te¿ antykoncepcja po stosunku (obecnie jedynym œrodkiem zarejestrowanym jest postinor). 16 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Wszystkie hormonalne œrodki antykoncepcyjne wydawane s¹ na receptê. Receptê na œrodki refundowane mo¿e wystawiæ lekarz prowadz¹cy prywatn¹ praktykê, o ile zawar³ z oddzia³em wojewódzkim NFZ umowê upowa¿niaj¹c¹ go do wystawiania takich recept. Lekarz jednorazowo mo¿e przepisaæ pacjentce maksymalnie iloœæ niezbêdn¹ do szeœciomiesiêcznego stosowania (§8 pkt1 p-pkt d rozp.r.l.). Receptê mo¿na zrealizowaæ w terminie nieprzekraczaj¹cym 30 dni od daty jej wystawienia (§18 pkt1. rozp.r.l.). Proponuj¹c indywidualnie œrodek antykoncepcyjny lekarz powinien braæ pod uwagê wy³¹cznie stan zdrowia pacjentki oraz wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. Niedopuszczalna jest odmowa przepisania danego œrodka motywowana „ogóln¹ szkodliwoœci¹”. Dostêpne w aptekach œrodki antykoncepcyjne po przejœciu testów i badañ zosta³y zarejestrowane i dopuszczone do u¿ytku na terenie RP. Dostêp do œrodków antykoncepcyjnych w aptekach Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. prawo farmaceutyczne (u.p.f.) Apteki s¹ zobowi¹zane do posiadania na stanie produktów leczniczych (hormonalnej antykoncepcji doustnej, w tym antykoncepcji dzieñ-po, plastrów antykoncepcyjnych) i wyrobów medycznych (prezerwatyw, spirali domacicznych) w iloœci i asortymencie niezbêdnym do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych miejscowej ludnoœci (art. 95 ust. 1. u.p.f.). Apteki zatem maj¹ obowi¹zek utrzymywania w ci¹g³ej sprzeda¿y ró¿nego rodzaju œrodków antykoncepcyjnych. W szczególnoœci kierownicy aptek maj¹ obowi¹zek zapewniæ dostêpnoœæ œrodków refundowanych. W przypadku braku poszukiwanego produktu leczniczego kierownik apteki powinien zapewniæ jego sprowadzenie w terminie uzgodnionym z pacjentem (art.95 ust.3. u.p.f.). Na pracownikach aptek ci¹¿y tak¿e obowi¹zek udzielania informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych (art. 86 ust. 2 pkt 4 u.p.f.) Farmaceuta nie ma prawa odmówiæ klientce sprzeda¿y œrodka antykoncepcyjnego w oparciu o tzw. klauzulê sumienia (patrz punkt VII. „Klauzula sumienie”). Podobnie w³aœcicielowi apteki nie wolno wycofywaæ z asortymentu œrodków, stosowaniu których sprzeciwia siê jego œwiatopogl¹d. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 17 Sterylizacja W polskim prawie nie ma regulacji, która wprost odnosi siê do zabiegów sterylizacji. W szczególnoœci sterylizacja nie zosta³a przewidziana w ustawodawstwie jako metoda kontroli p³odnoœci. Wobec takiego stanu rzeczy dominuje pogl¹d, ¿e zabieg przeprowadzony za zgod¹ pacjentki jako trwa³a metoda antykoncepcyjna stanowi przestêpstwo ciê¿kiego uszczerbku na zdrowiu w postaci pozbawienia cz³owieka zdolnoœci p³odzenia (art. 156 k.k.). W praktyce art. 156 k.k. najczêœciej znajduje zastosowanie wówczas, gdy uszczerbek wynika z czynów z zastosowaniem przemocy. Kontrowersje wokó³ aktualnego stanu prawnego powoduj¹, ¿e w praktyce sterylizacja na ¿yczenia, traktowana jako trwa³a metoda zapobiegania ci¹¿y, nie jest dostêpna. Legalna natomiast pozostaje sterylizacja przeprowadzana w celu leczniczym, np. wówczas, gdy ci¹¿a lub poród wi¹za³by siê z zagro¿eniami zdrowotnymi dla kobiety. II. Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹¿y i po³ogu Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane (rozp.œ.o.z.) Ciê¿arnym przys³uguj¹ bezp³atnie zarówno wizyty lekarskie, jak te¿ wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz z poradni maj¹cej umowê z NFZ uzna za konieczne. Jeœli zajdzie koniecznoœæ wykonania badañ, których nie mo¿na wykonaæ ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. Natomiast koszty wszystkich badañ zleconych przez lekarza, w gabinecie, przychodni czy spó³dzielni lekarskiej, które nie maj¹ umowy z NFZ, pacjentka musi ponieœæ samodzielnie. Przy tym pacjentkom nieobjêtym ubezpieczeniem zdrowotnym przys³uguj¹ - w okresie ci¹¿y, porodu i po³ogu - œwiadczenia opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczonym. S¹ one finansowane bezpoœrednio z bud¿etu pañstwa. Pacjentkom wówczas wydaje siê leki, 18 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego wyroby medyczne i œrodki pomocnicze bezp³atnie, o ile s¹ one zwi¹zane z ci¹¿¹, porodem i po³ogiem (art. 13 u.œ.o.z.). W okresie ci¹¿y i po³ogu kobiety maj¹ równie¿ prawo do dodatkowych œwiadczeñ zdrowotnych lekarza dentysty oraz materia³ów stomatologicznych. Dla tych pacjentek s¹ to œwiadczenia gwarantowane (art. 31 ust. 3). Œwiadczenia profilaktyczne dla kobiet w ci¹¿y obejmuj¹: badania ogólne, badanie ginekologiczne we wziernikach oraz przez pochwê i brzuch, pomiar ciœnienia têtniczego krwi, poradnictwo z zakresu zdrowego stylu ¿ycia, a od 21 tygodnia ci¹¿y tak¿e w zakresie przygotowania do porodu i karmienia piersi¹. Prócz tego w kolejnych tygodniach ci¹¿y kobietom przys³uguj¹ nastêpuj¹ce œwiadczenia oraz badania diagnostyczne: Do 10 tyg. ci¹¿y Ocena pH wydzieliny pochwowej Ocena wydzieliny pochwowej (test z KOH) Badanie cytologiczne Badanie piersi Ocena ryzyka ci¹¿owego (ocena ta obejmuje równie¿ ryzyko wyst¹pienia wad rozwojowych lub genetycznych p³odu, w tym wad stanowi¹cych podstawê do usuniêcia ci¹¿y; je¿eli zachodzi prawdopodobieñstwo wyst¹pienia tego rodzaju nieprawid³owoœci, lekarz ma obowi¹zek udzieliæ pacjentce stosownej informacji) Grupa krwi i Rh (je¿eli nie wykonano przed ci¹¿¹) Przeciwcia³a odpornoœciowe (Odczyn Coombsa) Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo VDRL badanie na obecnoœæ ki³y Przeciwcia³a anty-HIV (u kobiet w okresie ci¹¿y z podwy¿szonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody - z porad¹ przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) oraz oznaczenie przeciwcia³ anty-HIV u partnera ciê¿arnej po uprzednim uzyskaniu zgody Konsultacja lekarza dentysty 11-14 tydz. ci¹¿y Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹¿owego Badanie USG 15-20 tydz. ci¹¿y Ocena pH wydzieliny pochwowej Pomiar masy cia³a Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 19 Ocena ryzyka ci¹¿owego Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Przeciwcia³a anty-Rh u kobiet z Rh (-) 21-26 tydz. ci¹¿y Badanie po³o¿nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹¿owego Badanie poziomu glukozy we krwi 1 godz. po doustnym podaniu 50 g glukozy Badanie USG 27-32 tydz. ci¹¿y Ocena pH wydzieliny pochwowej Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹¿owego Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Przeciwcia³a odpornoœciowe Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo i 2 godz. po podaniu doustnym 75 g glukozy (w przypadku nieprawid³owego testu z 50 g glukozy). W przypadku wystêpowania wskazañ - podanie globuliny anty-D (28-30 tydz. ci¹¿y) 33-37 tydz. ci¹¿y Badanie po³o¿nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena wymiarów miednicy Ocena pH wydzieliny pochwowej Ocena czynnoœci serca p³odu Badanie piersi Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹¿owego W przypadku opieki sprawowanej przez po³o¿n¹ podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - obowi¹zkowa konsultacja lekarza ginekologa Morfologia krwi Badanie ogólne moczu VDRL ki³a 20 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Antygen HBs obecnoœæ ¿ó³taczki typu B Aminotransferazy - badanie enzymów w¹trobowych Przeciwcia³a anty-HIV (u kobiet w okresie ci¹¿y z podwy¿szonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody - z porad¹ przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) Badanie USG Konsultacja lekarza dentysty 38-39 tydz. ci¹¿y Badanie po³o¿nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹¿owego Badanie ogólne moczu Morfologia krwi 40-41 tydz. ci¹¿y Badanie po³o¿nicze (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹¿owego Badanie ogólne moczu Morfologia krwi Skierowanie do szpitala W obecnym systemie s³u¿by zdrowia kobieta ma prawo wyboru szpitala, w którym chce urodziæ swoje dziecko. Prawo wyboru szpitala ogranicza jednak liczba dostêpnych ³ó¿ek. Porody rodzinne, oraz porody w wodzie, a tak¿e w asyœcie wybranej po³o¿nej co do zasady nie s¹ objête finansowaniem przez NFZ. Jednak praktyka w szpitalach w odniesieniu do odp³atnoœci za poród rodzinny oraz znieczulenie jest bardzo zró¿nicowana. Dlatego jeszcze w czasie ci¹¿y warto zapoznaæ siê z ofert¹ poszczególnych szpitali. W pierwszych czterech dobach po porodzie œwiadczenia zdrowotne maj¹ce na uwadze zdrowie pacjentki obejmuj¹: badanie podmiotowe matki - wywiad, analiza przebiegu ci¹¿y i porodu, profilaktykê choroby krwotocznej w przypadku noworodków urodzonych przedwczeœnie i porodów zabiegowych, Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 21 podanie preparatu immunoglobulin ze wzglêdu na matkê bêd¹c¹ nosicielem antygenu HBs (¿ó³taczki typu B), poradnictwo pielêgnacyjno- laktacyjne. Po wyjœciu pacjentki ze szpitala, w okresie od 1 do 6 tygodnia ¿ycia dziecka, po³o¿na wizytuje pacjentkê i jej dziecko co najmniej 4 razy. Wizyty te obejmuj¹ poradnictwo w zakresie kontroli p³odnoœci oraz samoopieki pacjentki. Ponadto po³o¿na udziela porad dotycz¹cych pielêgnacji noworodka, karmienia piersi¹, szczepieñ ochronnych, badañ profilaktycznych, opieki medycznej i socjalnej. W okresie od 1 do 2 tygodnia ¿ycia wizytê patrona¿ow¹ sk³ada równie¿ lekarz pediatra. Zdarza siê, ¿e pacjentki s¹ wzywane na wizytê patrona¿ow¹ do przychodni. Jednak praktyka taka, choæ z punktu widzenia przychodni ekonomiczna i wygodna z powodów organizacyjnych, narusza przepisy. Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji? Zabieg sztucznej inseminacji "nasieniem mê¿a lub dawcy", znajduje siê w katalogu œwiadczeñ szpitalnych, jako procedura Nr 5.06.00.0000715 i jest œwiadczeniem kontraktowanym przez NFZ i wykonywanym w placówkach s³u¿by zdrowia, maj¹cych podpisane umowy z NFZ. Pacjentka ze skierowaniem od lekarza z poradni, maj¹cej podpisan¹ umowê z NFZ, musi zostaæ ostatecznie zakwalifikowana do tego zabiegu przez uprawnionego lekarza ze szpitala, w którym zabieg bêdzie wykonany. Pacjentka uprawniona do œwiadczeñ w ramach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych, ma prawo wyboru szpitala, w którym chce siê leczyæ, spoœród szpitali, które zawar³y umowê z NFZ. W ramach hospitalizacji szpital zobowi¹zany jest bezp³atnie wykonaæ pacjentce wszystkie konieczne badania diagnostyczne. III. Leczenie niep³odnoœci Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Za³¹cznik do u.œ.o.z. wykaz œwiadczeñ opieki zdrowotnej niefinansowanych ze œrodków publicznych Leczenie niep³odnoœci nie znalaz³o siê w tzw. koszyku negatywnym, czyli na liœcie œwiadczeñ nie objêtych finansowaniem ze œrodków publicznych. St¹d, pacjentom powinny przys³ugiwaæ œwiadczenia zdrowotne zwi¹zane z niep³odnoœci¹ na zasadzie bezp³atnoœci. W praktyce finansowanie uzale¿nione jest od rodzaju œwiadczenia. Umowy NFZ zawierane s¹ na leczenie w poradniach ginekologiczno-po³o¿niczych oraz poradniach leczenia niep³odnoœci. Przypadki mniej skomplikowane leczone s¹ w poradniach ginekologiczno-po³o¿niczych, natomiast przypadki niep³odnoœci bardziej z³o¿one, wymagaj¹ce wyspecja-lizowanych badañ, w poradniach leczenia niep³odnoœci. Placówki takie dzia³aj¹ najczêœciej przy szpitalach klinicznych. W ramach wszystkich poradni finansowane s¹ zarówno wizyty lekarskie, jak te¿ wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz tej poradni uzna za konieczne. Jeœli zajdzie koniecznoœæ wykonania badañ, których nie mo¿na wykonaæ ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. 22 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zap³odnienia in vitro? Œwiadczenie zdrowotne - sztuczne zap³odnienie in vitro, nie jest wymienione w katalogu œwiadczeñ szpitalnych, który stanowi podstawê umown¹ do rozliczeñ finansowych pomiêdzy szpitalami a NFZ. Istniej¹ jednak mo¿liwoœci sfinansowania wiêkszej czêœci badañ, zabiegów i leków, sk³adaj¹cych siê na tê procedurê lecznicz¹. Jeœli pacjentka zdecyduje siê dobrowolnie zap³aciæ za ten zabieg w prywatnej klinice, która nie ma umowy z NFZ, to nie ma podstaw prawnych do refundacji poniesionych kosztów. IV. Diagnostyka, profilaktyka chorób nowotworowych Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane (rozp.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 23 chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze wzglêdu na te choroby s¹ przepisywane bezp³atnie, za op³at¹ rycza³tow¹ lub za czêœciow¹ odp³atnoœci¹ (rozp.w.ch.). Poni¿ej opisany zakres œwiadczeñ profilaktycznych i diagnostycznych mog¹ rozszerzaæ tzw. programy zdrowotne. W ramach programów wykonywane mog¹ byæ badania mammograficzne, USG piersi czy cytologia. Programy takie mog¹ byæ wprowadzane i finansowane przez ministrów, jednostki samorz¹du terytorialnego lub NFZ (art. 48 u.œ.o.z.). O aktualnie prowadzonych programach nale¿y dowiadywaæ siê u Rzeczników Praw Pacjenta przy regionalnych oddzia³ach NFZ, w wydzia³ach zdrowia i opieki spo³ecznej urzêdów gminnych, miejskich, powiatowych. Poni¿ej opisaliœmy minimum, które przys³uguje pacjentkom na zasadach ogólnych. Profilaktyka Œwiadczenia w ramach profilaktyki chorób nowotworowych narz¹du rodnego obejmuj¹: u kobiet w wieku powy¿ej 18 lat: instrukta¿ samobadania piersi przez kobietê (§6 pkt1 p-pkt2 rozp.œ.o.z. ); u kobiet w wieku powy¿ej 35 lat: badanie ginekologiczne (we wziernikach oraz przez pochwê i brzuch), badanie palpacyjne piersi badania wykonywane s¹ w odstêpach jednorocznych (§5 pkt1 rozp.œ.o.z.) u kobiet od 30. do 59. roku ¿ycia: badanie cytologiczne szyjki macicy; w przypadku prawid³owego wyniku badania, badanie powtarza siê po up³ywie trzech lat; u kobiet powy¿ej 45. roku ¿ycia: badanie per rectum - co roku (§6 pkt1 p-pkt5 rozp.œ.o.z. ). Przepisy nie przewiduj¹ profilaktycznego badañ USG lub mammograficznych. Diagnostyka Na mammografiê lub badanie USG potrzebne jest skierowanie. Skierowania takie mog¹ wystawiaæ lekarze specjaliœci w nastêpuj¹cych poradniach: 24 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego endokrynologicznej, endokrynologiczno-ginekologicznej, leczenia niep³odnoœci, onkologicznej, ginekologiczno-po³o¿niczej, okresu przekwitania, chirurgii ogólnej, chirurgii endokrynologicznej, chirurgii onkologicznej. V. Œwiadczenia zdrowotne przys³uguj¹ce osobom zaka¿onym wirusem HIV/chorym na AIDS Osoby zaka¿one wirusem HIV korzystaj¹ ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej na zasadach przewidzianych dla pozosta³ych œwiadczeniobiorców. Wyj¹tek dotyczy skierowañ dotycz¹cych ambulatoryjnych œwiadczeñ specjalistycznych. Skierowanie takie nie jest wymagane od osób zaka¿onych wirusem HIV. Natomiast leczenie antyretrowirusowe odbywa siê w ramach Krajowego Programu prowadzonego przez Krajowe Centrum ds. AIDS, agendê Ministra Zdrowia. Niezbêdne jest skierowanie lekarza z kliniki chorób zakaŸnych. Kliniki takie funkcjonuj¹ przy oœrodkach akademickich. Skierowanie przesy³ane jest do Centrum i tu podlega ocenie, czy dany pacjent spe³nia warunki przewidziane w Programie. Leczenie antyretrowirusowe przys³uguje tak¿e kobietom ciê¿arnym bêd¹cym nosicielkami wirusa oraz ich dzieciom. Osoby zakwalifikowane do leczenia nie ponosz¹ kosztów za leki antyretrowirusowe. Szczegó³owych informacji udziela Wydzia³ Informacji przy Krajowym Centrum ds. AIDS; tel: (22) 331-77-77. VI. Prawo do przerwania ci¹¿y Podstawa prawna: Konstytucja RP; Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie p³odu ludzkiego i warunkach dopuszczalnoœci przerywania ci¹¿y (u.p.r.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy, uprawniaj¹cych do dokonania przerwania ci¹¿y oraz stwierdzania, Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 25 ¿e ci¹¿a zagra¿a ¿yciu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na du¿e prawdopodobieñstwo ciê¿kiego i nieodwracalnego upoœledzenia p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra¿aj¹cej jego ¿yciu (rozp.k.z.l.) Zgodnie z przepisami kobieta ma prawo podj¹æ decyzjê o przerwaniu ci¹¿y w trzech wypadkach: zagro¿enia dla swojego ¿ycia lub zdrowia (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.), upoœledzenia p³odu albo jego nieuleczalnej choroby (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.), gdy ci¹¿a pochodzi z gwa³tu lub innego przestêpstwa (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Prawo do suwerennej decyzji w tych sytuacjach wyp³ywa z konstytucyjnego prawa do ochrony ¿ycia kobiety (art. 38 Konstytucji), ochrony jej zdrowia (art. 68), wolnoœci (art. 31) oraz prawa do prywatnoœci i decydowaniu o swoim ¿yciu (art. 47). Zakres autonomii kobiety jest jednak ograniczony wy³¹cznie do wymienionych sytuacji. W 1996r. Parlament znowelizowa³ prawo zezwalaj¹c¹ na przerywanie ci¹¿y równie¿ w wypadku, gdy kobieta ciê¿arna znajduje siê w ciê¿kich warunkach ¿yciowych lub trudnej sytuacji osobistej. W maju 1997r. Trybuna³ Konstytucyjny orzek³, ¿e przepis ten jest niezgodny z Konstytucj¹. W aktualnym stanie prawnym kobieta nie mo¿e zatem decydowaæ o ci¹¿y, wówczas gdy znajduje siê w trudnej sytuacji finansowej lub ¿yciowej, np. posiada ju¿ trójkê dzieci, jest samotn¹ matk¹ lub znajduje siê w ciê¿kiej sytuacji mieszkaniowej. Wojewódzkie oddzia³y NFZ maj¹ obowi¹zek zawieraæ umowy ze œwiadczeniodawcami obejmuj¹ce przerwanie ci¹¿y. Procedura ta jest kontraktowaæ pod nazw¹ „indukcja poronienia lub porodu razem z porodem (zgodnie z Ustaw¹)” Prawo do przerwania ci¹¿y stanowi¹cej zagro¿enie dla ¿ycia lub zdrowia kobiety Je¿eli ci¹¿a stanowi zagro¿enie dla ¿ycia lub zdrowia kobiety (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.), prawo wy³¹cznie kobiecie pozostawia decyzjê co do dalszych losów ci¹¿y. Poniewa¿ zagro¿enie dotyczy dóbr cz³owieka najwy¿ej cenionych we wszystkich systemach prawnych ¿ycia i zdrowia - wy³¹cznie osoba dysponuj¹ca tymi dobrami mo¿e istniej¹ce ryzyko podj¹æ lub nie. 26 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Rola lekarza ogranicza siê wówczas po pierwsze do stwierdzenia zagro¿enia. Dokonuje go lekarz posiadaj¹cy tytu³ specjalisty w zakresie medycyny w³aœciwej ze wzglêdu na rodzaj choroby kobiety ciê¿arnej (§2 pkt1 rozp.k.z.l.). Przepisy wymagaj¹ jednoczeœnie, aby by³ to inny lekarz ni¿ dokonuj¹cy przerwania ci¹¿y. Wyj¹tek stanowi sytuacja, gdy ci¹¿a zagra¿a bezpoœrednio ¿yciu kobiety. Wówczas ten sam lekarz mo¿e stwierdziæ wystêpowanie zagro¿enia, a nastêpnie dokonaæ aborcji (art. 4a ust. 5 u.p.r.). Po drugie, zadaniem lekarza jest dostarczenie pacjentce informacji o stanie jej zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz mo¿liwych metodach diagnostycznych, leczniczych, daj¹cych siê przewidzieæ nastêpstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1 u.z.l.). Informacja powinna byæ pe³na, co oznacza, ¿e obowi¹zkiem lekarza jest skierowanie pacjentki na wszystkie konieczne badania, równie¿ te, które mog³yby sk³oniæ j¹ do decyzji o przerwaniu ci¹¿y. Bezprawne s¹ próby ingerowania w decyzjê pacjentki poprzez odmowê skierowania lub przeprowadzenia badañ diagnostycznych lub konsultacji specjalistycznych. Jest to suwerenna decyzja pacjentki (patrz Czêœæ III „Ochrona prawna”). Przepisy Ustawy o planowaniu rodziny nie precyzuj¹, jakie zagro¿enia zdrowotne uprawniaj¹ do samodzielnej decyzji. Nie ma katalogu chorób, które uzasadniaj¹ z medycznego punktu widzenia przerwanie ci¹¿y. Formu³a ma charakter otwarty, co powinno chroniæ pacjentkê przed zawê¿aniem krêgu sytuacji ryzykownych dla jej zdrowia lub ¿ycia. W praktyce jednak brak wiêkszej precyzji otwiera pole do uzurpowania sobie przez lekarzy prawa do oceny, czy konkretne schorzenie jest wystarczaj¹co powa¿ne. -Przepisy tymczasem nie stawiaj¹ wymogu, aby uszczerbek na zdrowiu, który mo¿e byæ wynikiem ci¹¿y, mia³ charakter ciê¿ki. To pacjentka decyduje, czy jest w stanie ponieœæ i ¿yæ z danym uszczerbkiem, czy te¿ nie. Ustawa równie¿ nie mówi nic o prawdopodobieñstwie wyst¹pienia zagro¿enia. W szczególnoœci przepisy nie uzale¿niaj¹ prawa kobiety do przerwania ci¹¿y od wysokiego prawdopodobieñstwa. Ka¿de realnie wystêpuj¹ce prawdopodobieñstwo uprawnia kobietê do podjêcia decyzji. Ustawodawca nie ograniczy³ prawa wyboru kobiety ¿adnym terminem. Kobieta do koñca ci¹¿y mo¿e, gdyby zasz³y okolicznoœci zagra¿aj¹ce jej ¿yciu lub zdrowiu, podj¹æ decyzjê o jej przerwaniu. W takim uregulowaniu znajduje odzwierciedlenie ocena etyczna ustawodawcy, który wobec konfliktu dwóch dóbr: ¿ycia lub zdrowia kobiety oraz ¿ycia p³odu, nie tylko na pierwszym miejscu stawia ¿ycie kobiety, lecz równie¿ jej zdrowie. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 27 Rola lekarza ogranicza siê wówczas po pierwsze do stwierdzenia zagro¿enia. Dokonuje go lekarz posiadaj¹cy tytu³ specjalisty w zakresie medycyny w³aœciwej ze wzglêdu na rodzaj choroby kobiety ciê¿arnej (§2 pkt1 rozp.k.z.l.). Przepisy wymagaj¹ jednoczeœnie, aby by³ to inny lekarz ni¿ dokonuj¹cy przerwania ci¹¿y. Wyj¹tek stanowi sytuacja, gdy ci¹¿a zagra¿a bezpoœrednio ¿yciu kobiety. Wówczas ten sam lekarz mo¿e stwierdziæ wystêpowanie zagro¿enia, a nastêpnie dokonaæ aborcji (art. 4a ust. 5 u.p.r.). Po drugie, zadaniem lekarza jest dostarczenie pacjentce informacji o stanie jej zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz mo¿liwych metodach diagnostycznych, leczniczych, daj¹cych siê przewidzieæ nastêpstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1 u.z.l.). Informacja powinna byæ pe³na, co oznacza, ¿e obowi¹zkiem lekarza jest skierowanie pacjentki na wszystkie konieczne badania, równie¿ te, które mog³yby sk³oniæ j¹ do decyzji o przerwaniu ci¹¿y. Bezprawne s¹ próby ingerowania w decyzjê pacjentki poprzez odmowê skierowania lub przeprowadzenia badañ diagnostycznych lub konsultacji specjalistycznych. Jest to suwerenna decyzja pacjentki (patrz Czêœæ III „Ochrona prawna”). Przepisy Ustawy o planowaniu rodziny nie precyzuj¹, jakie zagro¿enia zdrowotne uprawniaj¹ do samodzielnej decyzji. Nie ma katalogu chorób, które uzasadniaj¹ z medycznego punktu widzenia przerwanie ci¹¿y. Formu³a ma charakter otwarty, co powinno chroniæ pacjentkê przed zawê¿aniem krêgu sytuacji ryzykownych dla jej zdrowia lub ¿ycia. W praktyce jednak brak wiêkszej precyzji otwiera pole do uzurpowania sobie przez lekarzy prawa do oceny, czy konkretne schorzenie jest wystarczaj¹co powa¿ne. Przepisy tymczasem nie stawiaj¹ wymogu, aby uszczerbek na zdrowiu, który mo¿e byæ wynikiem ci¹¿y, mia³ charakter ciê¿ki. To pacjentka decyduje, czy jest w stanie ponieœæ i ¿yæ z danym uszczerbkiem, czy te¿ nie. Ustawa równie¿ nie mówi nic o prawdopodobieñstwie wyst¹pienia zagro¿enia. W szczególnoœci przepisy nie uzale¿niaj¹ prawa kobiety do przerwania ci¹¿y od wysokiego prawdopodobieñstwa. Ka¿de realnie wystêpuj¹ce prawdopodobieñstwo uprawnia kobietê do podjêcia decyzji. Ustawodawca nie ograniczy³ prawa wyboru kobiety ¿adnym terminem. Kobieta do koñca ci¹¿y mo¿e, gdyby zasz³y okolicznoœci zagra¿aj¹ce jej ¿yciu lub zdrowiu, podj¹æ decyzjê o jej przerwaniu. W takim uregulowaniu znajduje odzwierciedlenie ocena etyczna ustawodawcy, który wobec konfliktu dwóch dóbr: ¿ycia lub zdrowia kobiety oraz ¿ycia p³odu, nie tylko na pierwszym miejscu stawia ¿ycie kobiety, lecz równie¿ jej zdrowie. 28 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Postêpowanie lekarza maj¹ce na celu ograniczenie prawa kobiety do aborcji oprócz odpowiedzialnoœci cywilnej mo¿e skutkowaæ odpowiedzialnoœci¹ karn¹. Odpowiedzialnoœæ taka zaktualizuje siê, jeœli kobieta zmuszona do donoszenia ci¹¿y i porodu dozna ciê¿kiego rozstroju zdrowia lub ciê¿kiego uszkodzenia cia³a, np. wówczas gdy kobieta w wyniku ci¹¿y lub porodu straci wzrok. Analogicznie odpowiedzialnoœæ lekarza mo¿e mieæ miejsce w wypadku, gdy nastêpstwem odmowy przeprowadzenia badania diagnostycznego bêdzie œmieræ pacjentki (patrz Czêœæ III „Ochrona prawna”). Prawo do przerwania ci¹¿y obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi p³odu Kobieta ma prawo zadecydowaæ o kontynuowaniu lub przerwaniu ci¹¿y w sytuacji, gdy badania prenatalne lub inne przes³anki medyczne wskazuj¹ na du¿e prawdopodobieñstwo ciê¿kiego i nieodwracalnego upoœledzenia p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra¿aj¹cej jego ¿yciu (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.). W tym wypadku jednak przerwanie ci¹¿y jest dopuszczalne do chwili osi¹gniêcia przez p³ód zdolnoœci do samodzielnego ¿ycia poza organizmem kobiety ciê¿arnej. Za taki moment przyjmuje siê w aktualnym stanie wiedzy medycznej 22 tydzieñ. Wady p³odu zdiagnozowane po tej dacie nie stanowi¹ podstawy do ¿¹dania przeprowadzenia aborcji. Przy niektórych wadach p³ód nigdy nie osi¹gnie zdolnoœci do samodzielnego ¿ycia, np. przy bezmózgowiu lub braku innych organów niezbêdnych do ¿ycia. Wówczas kobieta ma prawo do podjêcia decyzji o usuniêciu ci¹¿y w ka¿dym wypadku wykrycia wady, niezale¿nie od tego, w którym tygodniu to nast¹pi³o. Wyst¹pienie okolicznoœci wskazuj¹cych na du¿e prawdopodobieñstwo ciê¿kiego i nieodwracalnego upoœledzenia p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra¿aj¹cej jego ¿yciu stwierdza lekarz. Jeœli p³ód jest dotkniêty wad¹ genetyczn¹, orzeka o niej - na podstawie badañ genetycznych - lekarz posiadaj¹cy tytu³ specjalisty. Natomiast o wadzie rozwojowej p³odu orzeka - na podstawie obrazowych badañ USG - lekarz posiadaj¹cy tytu³ specjalisty w zakresie po³o¿nictwa i ginekologii (§2 pkt2 rozp.k.z.l.). Wady p³odu stwierdza inny lekarz ni¿ dokonuj¹cy przerwania ci¹¿y. Jeœli jednak ci¹¿a zagra¿a bezpoœrednio ¿yciu kobiety, ten sam lekarz mo¿e po zdiagnozowaniu wady przeprowadziæ aborcjê (§2 pkt2 rozp.k.z.l.). Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 29 Jak widaæ kwesti¹ determinuj¹c¹ prawo kobiety do podjêcia decyzji jest dostêp do badañ USG oraz badañ prenatalnych. Zagadnienie badañ ultrasonograficznych oraz na jakich etapach ci¹¿y powinny byæ wykonywane opisaliœmy w pkt II. „Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹¿y i po³ogu”. Poni¿ej omawiamy kwestiê dostêpu do badañ prenatalnych. W tym miejscu zasygnalizowaæ jeszcze trzeba, ¿e pozbawienie kobiety dostêpu do badañ USG lub badañ prenatalnych, skutkowaæ bêdzie odpowiedzialnoœci¹ cywilnoprawn¹, wówczas gdy p³ód istotnie obarczony by³ wad¹, pacjentce zaœ odebrano mo¿liw oœæ podjêcia w³asnej decyzji, zmuszaj¹c do urodzenia chorego dziecka (patrz Czêœæ III „Ochrona prawna”). Prawo do badañ prenatalnych Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r.w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane Za³¹cznik nr 3: zakres lekarskich badañ prenatalnych (przedurodzeniowych), u kobiet o podwy¿szonym, w stosunku do populacyjnego, ryzyku wyst¹pienia choroby lub wady, w tym genetycznej, wraz z okresami ich przeprowadzania (rozp.œ.o.z.) w 10 - 14 tygodniu ci¹¿y - badanie takie dostarcza informacji o obecnoœci ¿ywej ci¹¿y, jej usytuowaniu, ocenia wiek p³odowy, stwierdza, czy ci¹¿a jest pojedyncza czy mnoga oraz pozwala na wykluczenie du¿ych wad rozwojowych oraz wad genetycznych i uk³adu kr¹¿enia w 20 - 24 tygodniu ci¹¿y - wykonuje siê biometriê p³odu i jego u³o¿enie w jamie macicy; ocenia siê g³ówkê, krêgos³up, klatkê piersiow¹, serce, jamê brzuszn¹, koñczyny p³odu oraz ³o¿ysko i objêtoœæ wód p³odowych w 30-37 tygodniu ci¹¿y - ponownie ocenia siê budowê p³odu, jego u³o¿enie i biometriê oraz objêtoœæ wód p³odowych i wyklucza siê wady ³o¿yska. W uzasadnionych sytuacjach Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wykonanie badania USG równie¿ przed 10. tygodniem ci¹¿y. Szczegó³owy opis badania na poszczególnych etapach zaawansowania ci¹¿y okreœlaj¹cy cele badania, co powinien zawieraæ wynik znajduje siê na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (www.gpsk.am.poznan.pl, zak³adka „Towarzystwa naukowe”, „PTG”). Zapewnienie dostêpu do badañ prenatalnych ci¹¿y na organach administracji rz¹dowej oraz samorz¹du terytorialnego. W zakresie swoich kompetencji s¹ one zobowi¹zane zapewniæ swobodny dostêp do informacji i badañ prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwy¿szone ryzyko b¹dŸ podejrzenie wyst¹pienia wady genetycznej lub rozwojowej p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra¿aj¹cej ¿yciu p³odu (art. u.p.r.2 ust. 2a). Procedury inwazyjne biopsja trofoblastu, amniopunkcja, kordocenteza, badanie krwi pêpowinowej; Badania prenatalne obejmuj¹ trzy grupy: procedury nieinwazyjne, procedury inwazyjne oraz badania cytogenetyczne i molekularne. Ka¿da z nich obejmuje nastêpuj¹ce badania: U kobiet o podwy¿szonym ryzyku wyst¹pienia choroby lub wady badania te powinny byæ wykonywane w 1 i 2 trymestrze ci¹¿y. Do g³ównych wskazañ nale¿¹: Procedury nieinwazyjne badania USG p³odu wg standardów przewidzianych dla badania USG pod k¹tem wad i chorób genetycznie uwarunkowanych, badania biochemiczne (oznaczenia poziomów w surowicy krwi kobiety ciê¿arnej): osoczowe bia³ko ci¹¿owe A (PAPP-A), alfa fetoproteina (AFP), wolna gonadotropina kosmówkowa - podjednostka beta - (wolne B-hCG), wolny estriol - Estriol; 30 Zgodnie z przepisami rozp.œ.o.z. (patrz pkt II „Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹¿y i po³ogu”) kobieta, której ci¹¿a nie jest obarczana ryzykiem wyst¹pienia wady, choroby lub niedorozwoju, powinna mieæ wykonane przynajmniej trzy badania ultrasonograficzne p³odu: DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego wiek kobiety powy¿ej 40 lat (w praktyce niektórzy lekarze i szpitale kieruj¹ na badania prenatalne kobiety powy¿ej 35 roku ¿ycia; tak¹ granicê wieku jako uprawniaj¹c¹ do badañ prenatalnych podaje równie¿ NFZ); wyst¹pienie w poprzedniej ci¹¿y aberracji chromosomowej p³odu lub dziecka; stwierdzenie wyst¹pienia strukturalnych aberracji chromosomowych u kobiety ciê¿arnej lub u ojca dziecka; Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 31 stwierdzenie znacznie wiêkszego ryzyka urodzenia dziecka dotkniêtego chorob¹ uwarunkowan¹ monogenetycznie lub wieloczynnikow¹; stwierdzenie w czasie ci¹¿y nieprawid³owego wyniku badania USG i/lub badañ biochemicznych wskazuj¹cych na zwiêkszone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady p³odu. Badania cytogenetyczne i molekularne hodowla komórkowa, wykonywanie preparatów do analizy cytogenetycznej (techniki pr¹¿kowe), analiza mikroskopowa kariotypu, analiza FISH (hybrydyzacja in situ z wykorzystaniem fluorescencji), analiza molekularna i biochemiczna w przypadkach chorób monogenicznych. Badania prenatalne wykonywane s¹ równie¿ przez ró¿ne oœrodki w ramach tzw. programów zdrowotnych (patrz Czêœæ II „Programy zdrowotne”). Prawo do przerwania ci¹¿y pochodz¹cej z czynu zabronionego Kobieta ma prawo przerwaæ ci¹¿ê wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, ¿e ci¹¿a powsta³a w wyniku czynu zabronionego (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Chodzi tu nie tylko o przestêpstwo zgwa³cenia (art. 197 k.k.). Kobieta ma prawo zadecydowaæ w ka¿dym wypadku, gdy do zap³odnienia dochodzi w wyniku jednego z czynów okreœlonych w Kodeksie karnym. Nale¿¹ do nich: kazirodztwo (art. 201 k.k.); czynnoœæ seksualna z osob¹ bezradn¹ lub niepoczytaln¹ (art. 198 k.k.); czynnoœæ seksualna z dzieckiem, które nie ukoñczy³o lat 15, tzw. czyn lubie¿ny (art. 200 k.k.); jeœli w ci¹¿ê zachodzi dziewczynka przed ukoñczeniem 15 roku ¿ycia, zawsze taka ci¹¿a jest wynikiem czynu zabronionego; nie ma przy tym znaczenia, czy do zbli¿enia dosz³o za obopóln¹ zgod¹ czy nie; nadu¿ycie stosunku zale¿noœci (np. molestowanie seksualne w miejscu pracy) (art. 203 k.k.); zmuszanie do prostytucji (art. 203 k.k.); handel ludŸmi w celu uprawiania prostytucji za granic¹ (art.204 §4 k.k.). Uzasadnione podejrzenie, ¿e ci¹¿a wynika z czynu zabronionego stwierdza prokurator. Wystawia on zaœwiadczenie, z którym kobieta udaje siê do szpitala. 32 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ustawa o planowaniu rodziny (...) przewiduje jednak 12-tygodniowy termin, w którym dopuszcza przerwanie ci¹¿y powsta³ej w powy¿szych okolicznoœciach. Po jego up³ywie nie jest mo¿liwe przerwanie ci¹¿y. Oznacza to, ¿e kobieta dysponuje jedynie 12 tygodniami, w ci¹gu których musi podj¹æ decyzjêi uzyskaæ wymagane zaœwiadczenia (zaœwiadczenie prokuratora,a w wypadku ma³oletnich dodatkowo w grê wchodziæ mo¿e zgoda s¹du rodzinnego). Zaœwiadczenie prokuratora Prokurator w zaœwiadczeniu stwierdza „uzasadnione podejrzenie, ¿e ci¹¿a powsta³a w wyniku czynu zabronionego” (art.4a ust.5 w zwi¹zku z art.4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Ustawa zatem nie wymaga, aby prokurator ze stanowczoœci¹ potwierdzi³ fakt zaistnienia przestêpstwa, ani te¿ by ze stanowczoœci¹ zaœwiadczy³, ¿e ci¹¿a powsta³a w rezultacie jego pope³nienia. Prokurator potwierdza jedynie uzasadnione podejrzenie, ¿e okolicznoœci te mia³y miejsce. Zaœwiadczenie zatem nie stwierdza faktów, a jedynie ich prawdopodobieñstwo. Nieuzasadnione jest zatem odwlekanie wydania zaœwiadczenia do momentu zgromadzenia dowodów prowadz¹cych do pewnoœci. Prokurator ma obowi¹zek wydaæ zaœwiadczenie ju¿ w momencie, kiedy dysponuje dowodami uzasadniaj¹cymi samo podejrzenie. W przeciwnym razie prokurator bezzasadnie ogranicza, a czasem prowadzi do pozbawienia kobiety dostêpu do legalnej aborcji. Najkorzystniej wygl¹da sytuacja kobiety wówczas, gdy ta bezpoœrednio po przestêpstwie zg³asza jego pope³nienie organom œcigania. Wczesne zawiadomienie umo¿liwia prokuratorowi zebranie innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów, w tym wykonanie obdukcji, pobranie nasienia sprawcy z ubrania, cia³a pokrzywdzonej lub miejsca zdarzenia. Jeœli w terminie najbli¿szej miesi¹czki oka¿e siê, ¿e pokrzywdzona jest w ci¹¿y, prokurator dysponuj¹c powy¿szymi dowodami oraz zaœwiadczeniem ginekologicznym okreœlaj¹cym wiek p³odu, nie bêdzie waha³ siê przed potwierdzeniem uzasadnionego podejrzenia, ¿e ci¹¿a powsta³a w wyniku przestêpstwa. Nie zawsze jednak zebranie materia³u dowodowego ponad zeznania pokrzywdzonej jest mo¿liwe. Nie ka¿de przestêpstwo przeciwko wolnoœci seksualnej zostaje pope³nione z zastosowaniem przemocy. Przyk³adowo do gwa³tu mo¿e dojœæ w wyniku groŸby lub podstêpu. Natomiast przestêpstwo obcowania p³ciowego z osob¹ bezradn¹, upoœledzon¹ lub chor¹ umys³owo zosta³o zdefiniowane w Kodeksie karnym jako przestêpstwo bezprzemocowe. Znamiê przemocy w ogóle nie wystêpuje w opisie czynu, co oznacza, ¿e przestêpstwo zostaje pope³nione bez wzglêdu na to, czy sprawca stosowa³ Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 33 przemoc, czy nie. Podobnie jest w wypadku kazirodztwa, molestowania seksualnego oraz tzw. czynu lubie¿nego. Gdy do przestêpstwa dochodzi bez przemocy, odpada obdukcja. Nie zawsze te¿ mo¿liwe jest odebranie zeznañ œwiadków. Przestêpstwa przeciwko wolnoœci seksualnej najczêœciej s¹ pope³niane bez œwiadków. Specyfik¹ przestêpstw przeciwko wolnoœci seksualnej jest równie¿ wysoka tzw. ciemna liczba, t.j. liczba przestêpstw nieujawnionych. Przestêpstwa zg³oszone organom œcigania stanowi¹ tu niewielki procent, przys³owiowy czubek góry lodowej, wszystkich czynów. Ciemna liczba obejmuje te wypadki, kiedy ofiara nie zdecydowa³a siê na z³o¿enie zawiadomienia z poczucia wstydu, strachu przed sprawc¹, obawy przed tzw. wtórn¹ wiktymizacj¹, upokorzeniem i cierpieniami wynikaj¹cymi z postêpowania karnego, ostracyzmem spo³ecznym. St¹d czêœæ ofiar zg³asza siê do organów œcigania dopiero w chwili stwierdzenia ci¹¿y, oczekuj¹c przede wszystkim pomocy w zapobie¿eniu drastycznym konsekwencjom przestêpstwa. Z badañ wiktymologicznych dotycz¹cych „ciemnej liczby” wywodziæ mo¿na wniosek, ¿e w wielu wypadkach, gdy do zap³odnienia nie dochodzi, pokrzywdzone nie decyduj¹ siê na ujawnienie czynu. Prokurator musi uwzglêdniaæ i tê specyfikê przestêpstw przeciwko wolnoœci seksualnej. Dlatego nie mo¿e odmawiaæ wydania zaœwiadczenia wy³¹cznie z powodu braku innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów. Szczególny przypadek, kiedy zwi¹zek pomiêdzy przestêpstwem a ci¹¿¹ jest oczywisty i nie nasuwa ¿adnych w¹tpliwoœci, stanowi tzw. czyn lubie¿ny. Podejmowanie stosunków seksualnych z dziewczynk¹ poni¿ej 15. roku ¿ycia jest karalne. Jeœli do prokuratury zg³asza siê matka ze swoj¹ córk¹ 15-latk¹, która zasz³a w ci¹¿ê, nie zachodzi ¿adna w¹tpliwoœæ, co do tego, ¿e ci¹¿a ta pochodzi z przestêpstwa. Nie ma znaczenia, czy do obcowania dosz³o za zgod¹ dziecka, czy nie. Nie ma te¿ znaczenia, czy sprawc¹ jest równolatek ciê¿arnej czy te¿ osoba doros³a. Wystarczaj¹c¹ przes³ank¹ wystawienia zaœwiadczenia przez prokuratora jest zaœwiadczenie ginekologa potwierdzaj¹ce ci¹¿ê i jej stopieñ zaawansowania. Prokurator nie ma prawa odmówiæ wydania zaœwiadczenia na tej podstawie, ¿e aborcja jest niezgodna z jego œwiatopogl¹dem (patrz pkt VII „Prawo do œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego a klauzula sumienia). Wystawienie zaœwiadczenia wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, ¿e ci¹¿a pochodzi z przestêpstwa, jest ustawowym obowi¹zkiem prokuratora. Odmowa lub zw³oka w jego wydaniu prowadz¹ca do koniecznoœci donoszenia ci¹¿y i porodu, mo¿e wi¹zaæ siê z odpowiedzialnoœci¹ cywilnoprawn¹. W takiej sytuacji kobieta zawsze powinna nalegaæ na udzielenie jej odmowy na piœmie. 34 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Czy wydanie zaœwiadczenia jest uzale¿nione od wykrycia lub ukarania sprawcy? Prawo do przerwania ci¹¿y pochodz¹cej z przestêpstwa nie jest uzale¿nione od wykrycia sprawcy, jego ujêcia ani tym bardziej skazania. Zaœwiadczenie wydaje prokurator jeszcze na etapie postêpowania przygotowawczego, czyli zanim sprawa trafi do s¹du. Mo¿e równie¿ zdarzyæ siê tak, ¿e po wydaniu zaœwiadczenia potwierdzaj¹cego uzasadnione podejrzenie, ¿e ci¹¿a pochodzi z przestêpstwa, prokurator zmuszony bêdzie umorzyæ postêpowanie na skutek np. niewykrycia sprawcy. Kto mo¿e przerwaæ ci¹¿ê? Przerwania ci¹¿y mo¿e dokonaæ wy³¹cznie lekarz. Przepisy wymagaj¹, aby posiada³ nastêpuj¹ce kwalifikacje: pierwszy stopieñ specjalizacji w zakresie po³o¿nictwa i ginekologii, tytu³ specjalisty w zakresie po³o¿nictwa i ginekologii. W obecnoœci i pod kierunkiem lekarza posiadaj¹cego wymienione kwalifikacje zabieg mo¿e równie¿ wykonaæ lekarz odbywaj¹cy szkolenie specjalizacyjne, w celu uzyskania pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie po³o¿nictwa i ginekologii. Czy przerwanie ci¹¿y jest odp³atne? Osoba uprawniona do przerwania ci¹¿y jest uprawniona do œwiadczenia bezp³atnego. Aborcja co do finansowania jest takim samym œwiadczeniem jak inne œwiadczenia opieki zdrowotnej. Koszty zabiegów s¹ pokrywane ze œrodków publicznych. Wprost wskazuj¹ na to przepisy u.p.r., w myœl których osobom objêtym ubezpieczeniem spo³ecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrêbnych przepisów do bezp³atnej opieki leczniczej przys³uguje prawo do bezp³atnego przerwania ci¹¿y w publicznym zak³adzie opieki zdrowotnej (art. 4b u.p.r.). Praktyczna realizacja prawa do bezp³atnych zabiegów aborcyjnych ci¹¿y na NFZ oraz jego wojewódzkich oddzia³ach, które s¹ zobowi¹zane zawieraæ kontrakty obejmuj¹ce i to œwiadczenie. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 35 Czy mo¿na przerwaæ ci¹¿ê w prywatnym gabinecie? Przepisy nie stoj¹ na przeszkodzie, aby prywatne gabinety objê³y swoj¹ ofert¹ zabiegi usuwania ci¹¿y. Jednak jeœli do aborcji dochodzi ze wzglêdów medycznych (zagro¿enie dla ¿ycia, zdrowia kobiety) lub z powodu wad p³odu, aborcja musi byæ przeprowadzona w szpitalu (art.4a ust.3 u.p.r.). Z punktu widzenia prawa obojêtny jest status w³asnoœciowy szpitala, mo¿e to byæ szpital prywatny. Prawo nastolatki do przerwania ci¹¿y W¹sko zakrojona autonomia kobiety w zakresie decydowania o swoim ¿yciu osobistym zostaje jeszcze bardziej ograniczona, gdy chodzi o kobiety ma³oletnie, tj. te, które nie ukoñczy³y 18 roku ¿ycia. Wówczas wymagana jest pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego, czyli rodzica lub opiekuna prawnego. W przypadku ma³oletniej powy¿ej 13 roku ¿ycia wymagana jest równie¿ jej pisemna zgoda. W przypadku ma³oletniej poni¿ej 13 roku ¿ycia wymagana jest zgoda s¹du opiekuñczego, a ma³oletnia ma prawo do wyra¿enia w³asnej opinii. Zgoda s¹du, niezale¿nie od wieku kobiety bêdzie równie¿ wymagana, gdy przedstawicielem ustawowym jest opiekun prawny. Wynika to st¹d, ¿e opiekun zobligowany jest do uzyskania zezwolenie s¹du opiekuñczego we wszelkich wa¿niejszych sprawach, które dotycz¹ osoby ma³oletniego (art. 156 k.r.o.). Jeœli rodzic lub opiekun prawny sprzeciwia siê przerwaniu ci¹¿y, nastolatka bêdzie mog³a przerwaæ ci¹¿ê, pod warunkiem jednak, ¿e zgodê wyda s¹d opiekuñczy. Mo¿e siê okazaæ, ¿e wymóg uzyskania zgody, zw³aszcza w sytuacji sprzeciwu rodziców i koniecznoœci skierowania sprawy do s¹du, pozbawi ma³oletni¹ mo¿liwoœci usuniêcia ci¹¿y. Najwiêksze ryzyko dotyczy wypadków ci¹¿y pochodz¹cej z czynu zabronionego. Tu termin na przeprowadzenie aborcji wynosi 12 tygodni. Dope³nienie czynnoœci proceduralnych zwi¹zanych z uzyskiwaniem w³aœciwych zaœwiadczeñ - w pierwszej kolejnoœci od prokuratora, nastêpnie s¹du opiekuñczego - mo¿e nast¹piæ po up³ywie ustawowego terminu na przerwanie ci¹¿y. 36 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego III. Prawo do œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego a klauzula sumienia Podstawa prawna: Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (u.z.l.), art. 39, 30 Jedn¹ z barier, na jakie napotykaj¹ pacjentki szukaj¹ce dostêpu do œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego, jest tzw. klauzula sumienia. Lekarze b¹dŸ te¿ ca³e szpitale, zastrzegaj¹, ¿e nie wykonuj¹ zabiegów przerywania ci¹¿y, badañ prenatalnych lub badañ diagnostycznych, które s¹ niezbêdne dla pacjentki mog¹ natomiast stwarzaæ ryzyko dla p³odu. Ginekolodzy odmawiaj¹ wypisywania recept na antykoncepcjê hormonaln¹ lub antykoncepcjê po stosunku. Jako przyczyna odmowy podawana jest sprzecznoœæ tych œwiadczeñ ze œwiatopogl¹dem danego lekarza lub wszystkich lekarzy zatrudnionych w placówce odmawiaj¹cej œwiadczenia. Wolnoœæ sumienia wyboru i ¿ycia zgodnie z w³asnym œwiatopogl¹dem jest wartoœci¹ konstytucyjn¹, jest te¿ jednym z prawa cz³owieka. Jednak¿e zarówno wœród wartoœci gwarantowanych Konstytucj¹ jak i w katalogu praw cz³owieka znajduj¹ siê i inne, w tym w szczególnoœci prawo do ¿ycia, prawo do zdrowia, prawo do wolnoœci osobistej, prawo do prywatnoœci i decydowania o swoim ¿yciu osobistym. Polskie ustawodawstwo, precyzuj¹c zasady korzystania z wolnoœci konstytucyjnych, szuka takich rozwi¹zañ, dziêki którym realizacja przez lekarza prawa do poszanowania jego œwiatopogl¹du nie narazi na uszczerbek praw przys³uguj¹cych jego pacjentce. W niektórych przypadkach prawo lekarza musi te¿ ust¹piæ przed prawem pacjentki. Czy odmowa lekarza mieszcz¹ca siê w granicach wyznaczonych przez prawo mo¿e pozbawiaæ pacjentkê œwiadczenia? Lekarz, który powo³uj¹c siê na klauzulê sumienia, czyni to zgodnie z Ustaw¹ o zawodach lekarza i lekarza dentysty, nie nara¿a pacjentki na ryzyko pozbawienia dostêpu do œwiadczenia. Przepisy nak³adaj¹ na niego obowi¹zki zabezpieczaj¹ce prawo pacjentek do œwiadczeñ. Pe³ne stosowanie prawa z uwzglêdnieniem zarówno przywileju odmowy jak i obowi¹zków z odmow¹ zwi¹zanych nie zamyka pacjentce drogi do aborcji, badañ prenatalnych lub Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 37 innych œwiadczeñ zwi¹zanych ze zdrowiem reprodukcyjnym. Niestety w Polsce utar³a siê praktyka wybiórczego stosowania przepisów o klauzuli sumienia. Lekarze s¹ œwiadomi prawa do odmowy, niechêtnie natomiast wype³niaj¹ obowi¹zki z nim zwi¹zane. Tymczasem klauzula sumienia to „tandem” sk³adaj¹cy siê z jednej strony z uprawnienia z drugiej zaœ z obowi¹zków. „Tandem” ten funkcjonuje wy³¹cznie jako ca³oœæ. Lekarzowi nie wolno korzystaæ z przywileju z pominiêciem obowi¹zków. Obowi¹zki warunkuj¹ skorzystanie z przywileju. Praktyka przeciwna narusza prawo. Jakie obowi¹zki ci¹¿¹ na lekarzu odmawiaj¹cym œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem? Obowi¹zek wskazania realnych mo¿liwoœci uzyskania œwiadczenia u innego lekarza lub w innym zak³adzie opieki zdrowotnej. Wymóg, aby mo¿liwoœci mia³y charakter realny oznacza, ¿e lekarz mo¿e odes³aæ jedynie do takiego œwiadczeniodawcy (innego lekarza, szpitala, zak³adu opieki zdrowotnej), co do którego wie, ¿e przeprowadza on dane œwiadczenia. Przede wszystkim, ¿e œwiadczeniodawca ten podpisa³ we w³aœciwym zakresie kontrakt z NFZ oraz ¿e nie podnosi wobec danego œwiadczenia w¹tpliwoœci natury etycznej. Lekarz korzystaj¹cy z klauzuli sumienia ma zatem obowi¹zek udzieliæ informacji, kto i gdzie dane œwiadczenia wykona. Do rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z dn. 6 paŸdziernika 2005 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej zosta³a wpisana zasada, ¿e szpital, w którym wszyscy pracuj¹cy lekarze powo³uj¹ siê na klauzulê sumienia, musi mieæ umowê z inn¹ placówk¹, która wykonuje dane badania czy zabiegi. Taka umowa od 1 stycznia 2006 jest warunkiem niezbêdnym do podpisania umowy z NFZ. Obowi¹zek odnotowania faktu odmowy œwiadczenia w dokumentacji medycznej, pisemnego uzasadnienia oraz wskazania innej placówki wykonuj¹cej dane œwiadczenia. Lekarz wykonuj¹cy swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach s³u¿by ma obowi¹zek uprzedniego powiadomienia na piœmie prze³o¿onego. 38 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówiæ œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem? Zagro¿enie dla ¿ycia, ryzyko ciê¿kiego uszkodzenia cia³a Przepisy Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewiduj¹, ¿e lekarz ma bezwzglêdny obowi¹zek udzielenia pomocy lekarskiej w przypadku, gdy zw³oka w jej udzieleniu mog³aby spowodowaæ niebezpieczeñstwo utraty ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a lub ciê¿kiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. Ustawodawca wychodzi tu z za³o¿enia, ¿e ¿ycie i zdrowie cz³owieka s¹ wartoœciami cenniejszymi ni¿ prawo jednostki do poszanowania jej œwiatopogl¹du. Konsekwentnie, w sytuacji konfliktu tym w³aœnie wartoœciom nale¿y przyznaæ pierwszeñstwo. Przyk³adowo lekarzowi nie wolno odmówiæ badania diagnostycznego stwarzaj¹cego ryzyko niedonoszenia ci¹¿y, je¿eli w wyniku braku diagnozy i leczenia, zagro¿one by³oby ¿ycie kobiety. Wypadki niecierpi¹ce zw³oki Podobnie lekarzowi nie wolno odmówiæ œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem w wypadkach niecierpi¹cych zw³oki. Up³yw czasu ma niebagatelne znaczenie dla dostêpnoœci procedury przerwania ci¹¿y. Przypomnijmy, ¿e przepisy Ustawy o planowaniu rodziny przewiduj¹ terminy, po którym przerwanie ci¹¿y nie jest mo¿liwe. Przyk³adowo kobieta chc¹ca usun¹æ ci¹¿ê pochodz¹c¹ z przestêpstwa, która zg³asza siê do lekarza z zaœwiadczeniem prokuratora tu¿ przed up³ywem dwunastego tygodnia, znajduje siê w sytuacji niecierpi¹cej zw³oki. Odmowa nara¿a j¹ na ryzyko, ¿e w wyniku up³ywu terminu do dokonania aborcji zmuszona zostanie do urodzenia dziecka poczêtego w wyniku np. przestêpstwa zgwa³cenia. Podobnie z sytuacj¹ niecierpi¹c¹ zw³oki zajdzie wówczas, gdy p³ód dotkniêty jest wad¹ genetyczn¹, a wada ta zosta³a zdiagnozowana na krótko przed osi¹gniêciem przez p³ód zdolnoœci do samodzielnego ¿ycia poza organizmem kobiety. Wskazaæ jednak nale¿y, ¿e w doktrynie prawniczej silnie jest równie¿ reprezentowany pogl¹d, i¿ wypadkami niecierpi¹cymi zw³oki s¹ jedynie sytuacje, gdy zw³oka mog³aby powodowaæ zagro¿enie dla ¿ycia lub ciê¿ki uszczerbek na zdrowiu. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 39 Czy dyrektor szpitala, zak³adu opieki zdrowotnej, ordynator oddzia³u ma prawo zadeklarowaæ w imieniu podleg³ej mu placówki, ¿e nie wykonuje siê w niej okreœlonych œwiadczeñ? Wolnoœæ sumienia, z której wywodzi siê prawo odmowy œwiadczenia sprzecznego ze œwiatopogl¹dem lekarza, jest wolnoœci¹ przys³uguj¹c¹ wy³¹cznie jednostce, nie zaœ instytucjom. Dlatego klauzula sumienia znajduje odniesienie wy³¹cznie do konkretnego lekarza w konkretnym przypadku i w ¿adnym razie nie mo¿e byæ stosowana przez ca³¹ placówkê na zasadzie sumienia zbiorowego firmowanego generalnymi deklaracjami ze strony kierownictwa zak³adu. CZÊŒÆ III OCHRONA PRAWNA I. Droga interwencyjna Na dzia³anie niezgodne z prawem przys³uguje skarga do nastêpuj¹cych instytucji: Rzecznik Praw Obywatelskich Czy na klauzulê sumienia mo¿e powo³aæ siê farmaceuta i odmówiæ wydania hormonalnych œrodków antykoncepcyjnych? Czy prokurator mo¿e ze wzglêdów œwiatopogl¹dowych odmówiæ wydania zaœwiadczenia uprawniaj¹cego do przeprowadzenia aborcji? Czy prawo odmowy udzia³u w czynnoœciach medycznych z powodu ich niezgodnoœci ze œwiatopogl¹dem przys³uguje po³o¿nej lub pielêgniarce? Pe³nomocnik ds. Rodziny i Kobiet ¯adnemu z przedstawicieli powy¿szych zawodów nie przys³uguje przywilej wy³¹czenia siê lub odmowy wykonania czynnoœci s³u¿bowej ze wzglêdów œwiatopogl¹dowych. Klauzula sumienia mo¿e byæ stosowana wy³¹cznie w wypadkach, gdy zosta³a przewidziana w przepisach reguluj¹cych wykonywanie poszczególnych zawodów. Jedynie wówczas zabezpieczony jest interes drugiej strony klienta, osoby pokrzywdzonej przestêpstwem czy pacjenta. Poniewa¿ stosowne regulacje nie zosta³y wprowadzone do przepisów zawodowych, nie mo¿e byæ mowy o prawie odmowy wykonania czynnoœci zawodowej. Prof. dr hab. Stanis³aw RADOWICKI Klinika Endokrynologii Ginekologicznej II Katedra Po³o¿nictwa i Ginekologii AM ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa tel. 0-22 629-12-40, fax. 828-69-25 e-mail: [email protected] Kierownik zak³adu opieki zdrowotnej, z³o¿ona zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postêpowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z póŸn. zm.). Krajowy Konsultant d/s Po³o¿nictwa i Ginekologii Wojewódzcy Konsultanci d/s Po³o¿nictwa i Ginekologii Lista adresowa znajduje siê na koñcu broszury Biuro Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia Dyrektor biura: Krystyna Barbara Koz³owska ul. D³uga 38/40, Warszawa 00-238 tel./faks: (0-22) 635-75-78 e-mail: [email protected] Bezp³atna infolinia: 0-800-190-590 (pn. - pt. w godz. 9.00 - 21.00) Biuro czynne: pn. - pt. w godz. 8.15 - 16.15 Przyjmowanie petentów: pn. - pt. w godz. 9.00 - 16.00 Prawnik biura przyjmuje: pn. - pt. w godz. 9.00 - 15.00 Konsultanci medyczni Biura Praw Pacjenta: pn. - czw. w godz. 15.30 - 19.30 Rzecznicy Praw Pacjenta przy terenowym oddzia³ach NFZ (lista adresów na koñcu publikacji) 40 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ochrona prawna 41 II. Postêpowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentê, zadoœæuczynienie za doznan¹ szkodê Na drodze postêpowania cywilnego kobieta mo¿e uzyskaæ odszkodowanie, rentê oraz zadoœæuczynienie za doznan¹ krzywdê. Pozwy rozpoznaj¹ wydzia³y cywilne s¹dów powszechnych. Odszkodowanie Roszczenie o zadoœæuczynienie za doznana krzywdê Celem tego œwiadczenia jest pokrycie straty materialnej, która powsta³a w maj¹tku pacjentki poszkodowanej bezprawnym dzia³aniem przedstawicieli s³u¿by zdrowia. Odszkodowanie przys³uguje w razie uszkodzenia cia³a lub wywo³ania rozstroju zdrowia, np. wówczas gdy w wyniku bezprawnej odmowy przeprowadzenia aborcji, pacjentka na skutek przebiegu ci¹¿y lub porodu traci wzrok. Naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynik³e z tego powodu koszty, w tym koszty leczenia, a je¿eli poszkodowana sta³a siê inwalidk¹, tak¿e sumê potrzebn¹ na koszty przygotowania do innego zawodu (art.444 §1 k.c.). Celem tego roszczenia jest zrekompensowanie szkody niemaj¹tkowej, tzw. szkody moralnej, krzywdy. Chodzi o sytuacje, w których pacjentka w wyniku bezprawnego dzia³ania ze strony np. lekarza, po³o¿nej, NFZ dozna³a cierpieñ fizycznych, psychicznych lub emocjonalnych. Je¿eli wskutek uszkodzenia cia³a lub wywo³ania rozstroju zdrowia nast¹pi³a œmieræ pacjentki, zobowi¹zany do naprawienia szkody powinien zwróciæ koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniós³ (art.446 §1 k.c.). S¹d ponadto mo¿e przyznaæ najbli¿szym cz³onkom rodziny zmar³ej stosowne odszkodowanie, je¿eli wskutek œmierci nast¹pi³o znaczne pogorszenie ich sytuacji ¿yciowej (art.446 §3 k.c.). Do takiego odszkodowania uprawnione bêd¹ m.in. dzieci i m¹¿. 42 Co wiêcej, jeœli zaniechania lub zaniedbania po stronie personelu medycznego doprowadzi³yby do œmierci pacjentki, renta przys³ugiwaæ bêdzie jej dzieciom oraz innym osobom, wobec których na zmar³ej ci¹¿y³ ustawowy obowi¹zek alimentacyjny (np. rodzicom). Takiej samej renty mog¹ ¿¹daæ inne osoby bliskie, którym zmar³a dobrowolnie i stale dostarcza³a œrodków utrzymania, je¿eli z okolicznoœci wynika, ¿e wymagaj¹ tego zasady wspó³¿ycia spo³ecznego (art.446 §2 k.c.). Roszczenie o zadoœæuczynienie za doznan¹ krzywdê przys³uguje w wypadku naruszenia dóbr osobistych (art. 448 k.c.), w tym takich jak wolnoœæ, prawo do prywatnoœci, prawo do kszta³towania w³asnego ¿ycia osobistego. Przyk³adowo naruszenia dóbr osobistych dopuszcza siê lekarz, który odmawiaj¹c skierowania na badania prenatalne w obawie, ¿e pacjentka w wypadku wyniku negatywnego przeprowadzi aborcjê, nie wskazuje kto i gdzie takie skierowania wystawi. Jeœli w wyniku odmowy kobieta zostanie zmuszona do urodzenia dziecka chorego, bêdzie mog³a dochodziæ zadoœæuczynienia. Renta Roszczenie o zadoœæuczynienie przys³uguje tak¿e w razie uszkodzenia cia³a lub wywo³ania rozstroju zdrowia (art.445 §1 w zwi¹zku z art.444 k.c.). Roszczenie takie powstaje np. wówczas, gdy lekarz odmawia przerwania ci¹¿y, a w wyniku porodu lub przebiegu ci¹¿y, kobieta doznaje uszczerbku na zdrowiu. Oprócz zadoœæuczynienia za doznan¹ krzywdê oraz odszkodowania pacjentka mo¿e dochodziæ od osoby lub instytucji zobowi¹zanej do naprawienia szkody œwiadczenia okresowego renty (art.444 §2 k.c.). Roszczenie takie powstanie, je¿eli kobieta utraci³a zdolnoœæ do pracy zarobkowej (ca³kowicie lub czêœciowo) albo je¿eli zwiêkszy³y siê jej potrzeby lub zmniejszy³y widoki powodzenia na przysz³oœæ. Z wa¿nych powodów s¹d mo¿e zamiast renty lub jej czêœci przyznaæ odszkodowanie jednorazowe (art. 447 k.c.). Dotyczy to w szczególnoœci wypadku, gdy poszkodowana sta³a siê inwalidk¹, a przyznanie jednorazowego odszkodowania u³atwi jej wykonywanie nowego zawodu. W koñcu roszczenie o zadoœæuczynienie za doznan¹ krzywdê przys³uguje w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta okreœlonych w ustawie o zak³adach opieki zdrowotnej (art.19a u.z.o.o.), tj. prawa dostêpu do dokumentacji medycznej, prawa do ochrony danych osobowych, prawa do œwiadczeñ zdrowotnych, prawa do informacji, prawa do wyra¿ania zgody na interwencje medyczn¹, prawa do godnoœci. DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ochrona prawna 43 III. Postêpowanie karne zawiadomienie o pope³nieniu przestêpstwa Na drodze postêpowania karnego prokurator w postêpowaniu przygotowawczym, a nastêpnie s¹d badaj¹, czy dany lekarz dopuœci³ siê przestêpstwa, a jeœli tak s¹d wymierzenia karê (grzywny, ograniczenia albo pozbawienia wolnoœci). W prawie karnym obowi¹zuje zasada, ¿e do odpowiedzialnoœci karnej mo¿na poci¹gn¹æ osobê za jej dzia³ania, nie zaœ za zaniechania. Od tej zasady przewiduje siê wyj¹tek - mo¿na poci¹gn¹æ do odpowiedzialnoœci za zaniechanie osobê, na której ci¹¿y³ prawny obowi¹zek dzia³ania. Obowi¹zek taki w pewnych okolicznoœciach spoczywa na lekarzu. W myœl art. 30 u.z.l.. Lekarz jest zobowi¹zany do udzielania pomocy w ka¿dym przypadku, gdy: zw³oka w jej udzieleniu mog³aby spowodowaæ niebezpieczeñstwo utraty ¿ycia, ciê¿kiego uszkodzenia cia³a lub ciê¿kiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. Lekarz zatem ma bezwzglêdny obowi¹zek podjêcia dzia³añ dla ratowania ¿ycia pacjentki, ochrony jej zdrowia przed powa¿nym uszczerbkiem, oraz w sytuacjach wymagaj¹cych bezzw³ocznych œwiadczeñ medycznych. Uchylenie siê lekarza od œwiadczeñ w powy¿szych wypadkach wi¹zaæ siê mo¿e z odpowiedzialnoœci¹ za jedno z poni¿szych przestêpstw: Nieumyœlne spowodowanie œmierci (155 k.k.) Spowodowanie ciê¿kiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia cz³owieka wzroku, s³uchu, mowy, zdolnoœci p³odzenia, innego ciê¿kiego kalectwa, ciê¿kiej choroby nieuleczalnej lub d³ugotrwa³ej, choroby realnie zagra¿aj¹cej ¿yciu, trwa³ej choroby psychicznej, ca³kowitej albo znacznej trwa³ej niezdolnoœci do pracy w zawodzie lub trwa³ego, istotnego zeszpecenia lub zniekszta³cenia cia³a (art. 156 k.k.). Niezale¿nie od powy¿szego w grê wchodziæ mo¿e przestêpstwo nieudzielenia pomocy osobie znajduj¹cej siê w po³o¿eniu gro¿¹cym utrat¹ ¿ycia lub ciê¿kiego uszczerbku na zdrowiu (art. 162 k.k.). O pope³nieniu przestêpstwa mo¿e zawiadomiæ ka¿dy, nie tylko osoba, na szkodê której zosta³o ono pope³niono. Zawiadomienie mo¿na z³o¿yæ pisemnie wysy³aj¹c lub dorêczaj¹c je do w³aœciwej dla miejsca pope³nienia przestêpstwa prokuratury rejonowej lub w komendzie policji. Mo¿na je równie¿ z³o¿yæ ustnie do protoko³u. Przestêpstwa przeciwko ¿yciu i zdrowiu s¹ przestêpstwami publicznoskargowymi, co powoduje ¿e w zwi¹zku z zasad¹ legalizmu organy œcigania powinny podejmowaæ postêpowanie niezale¿nie, czy mia³o miejsce zawiadomienie o przestêpstwie, o ile tylko dysponuj¹ uzasadnionym podejrzeniem, ¿e do przestêpstwa dosz³o. Wielokrotnie wystarczaj¹cych przes³anek do wszczêcia postêpowania dostarczaj¹ publikacje prasowe opisuj¹ce tragiczne w skutkach przypadki lekcewa¿enia przez lekarzy praw reprodukcyjnych kobiet. Organy œcigania powinny wówczas reagowaæ z urzêdu i badaæ okolicznoœci. IV. Postêpowanie dyscyplinarne Jest to postêpowanie dotycz¹ce odpowiedzialnoœci zawodowej lekarza. Lekarze podlegaj¹ odpowiedzialnoœci zawodowej w zwi¹zku z czynami naruszaj¹cymi kodeks etyki lekarskiej lub przepisy o wykonywaniu zawodu, w tym prawa pacjenta. Jest to jednak odpowiedzialnoœæ wy³¹cznie w ramach samorz¹du zawodowego. St¹d pacjent nie mo¿e w wyniku postêpowania uzyskaæ rekompensaty finansowej. Najsurowsze kary przewidziane w Ustawie o izbach lekarskich, na podstawie której postêpowanie siê toczy, to kara pozbawienia i kara zawieszenia prawa do wykonywania zawodu. Pozosta³e to kara upomnienia i nagany. Skargê o wszczêcie postêpowania dyscyplinarnego sk³ada siê u rzecznika odpowiedzialnoœci zawodowej przy w³aœciwej miejscowo Okrêgowej Izbie Lekarskiej. Rzecznik pe³ni funkcjê oskar¿yciela. Postêpowanie w pierwszej instancji toczy siê przed okrêgowymi s¹dami lekarskimi. Odwo³ania rozpatruje Naczelny S¹d Lekarski. Nara¿enie cz³owieka na bezpoœrednie niebezpieczeñstwo utraty ¿ycia albo ciê¿kiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.). 44 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ochrona prawna 45 Mazowieckie prof. dr hab. Andrzej STASZEWSKI Instytut Ginekologii i Po³o¿nictwa WAM ul. Szaserów 128 04-349 Warszawa tel. (0-22) 681-75-30 Klinika Endokrynologii Ginekologicznej AM w Warszawie, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa tel. 22/ 629 12 40, fax 828 69 25 Opolskie Prof. dr hab. Stanis³aw LEMBRYCH Samodzielny Specjalistyczny ZOZ nad Matk¹ i Dzieckiem ul. Ozimska 2 45-057 Opole tel. (0-77) 453-61-06 Podkarpackie prof. dr hab. med. Andrzej SKRÊT Woj. Szpital Specjalistyczny ul. Szopena 2 35-241 Rzeszów tel. (0-17) 866-60-00 Konsultanci Wojewódzcy Podlaskie Prof. dr hab. Marian SZAMATOWICZ Klinika Ginekologii AM ul. M.Sk³odowskiej-Curie 24 a, 15-276 Bia³ystok tel. (0-85) 746-83-47 Pomorskie prof. dr hab. Janusz EMERICH II Klinika Po³o¿nictwa i Ginekologii AMG ul. Kliniczna 1 a 80-402 Gdañsk tel. (0-58) 349-34-41 fax. 341-80-03 Œl¹skie dr hab. n. med. Anita OLEJEK Kat. i Oddzia³ Kliniczny Po³o¿nictwa i Ginekologii ŒAM SK Nr 9 ul. Batorego 15 41-902 Bytom tel. (0-32) 281-71-06 Œwiêtokrzyskie dr hab. n. med. Leszek WO£OWIEC Szpital Miejski œw. Aleksandra ul. Koœciuszki 25 25-316 Kielce tel. (0-41) 34-17-827/831 fax 36-820-30 Warmiñsko - Mazurskie dr n. med. Marek STEFANOWICZ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Oddzia³ Ginekologii i Perinatologii ul. ¯o³nierska 18 10-561 Olsztyn tel. (0-61)841-92-04 841-93-22 Wielkopolskie Prof. dr hab. n. med. AM im. K. Marcinkowskiego Ginekologiczno-Po³o¿niczy Stefan Szpital Kliniczny SP ZOZ SAJDAK tel. (0-42)271-11-24 fax (0-42)646-66-53 Zachodnio - Pomorskie prof. dr hab. n. med. Klinika Ginekologii Operacyjnej tel. (0-91) 425-33-12 ul. Polna 33 Stanis³aw 60-535 Poznañ RÓ¯EWICKI Klinika Ginekologii ul. Unii Lubelskiej 1 71-252 Szczecin Krajowy Konsultant ds. Po³o¿nictwa i Ginekologii prof. Stanis³aw Radowicki, 46 Dolnoœl¹skie dr hab. Mariusz ZIMMER Katedra i Klinika Rozrodczoœci i Po³o¿nictwa ul. Dyrekcyjna 5/7 50-528 Wroc³aw tel. (0-71) 329-25-76 Kujawsko - Pomorskie prof. dr hab. med. Wies³aw SZYMAÑSKI Katedra i Klinika Po³o¿nictwa, Chorób Kobiecych i Onkologii ginekologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu ul. Ujejskiego 75 Bydgoszcz tel. (0-52)371-26-36 fax (0-52) 372-59-71 kom. 604238036 Lubelskie prof. dr hab. n. med. Katedra i Klinika Po³o¿nictwa i Perinatologii AM Jan ul. Jaczewskiego 8 OLESZCZUK 20-954 Lublin Lubuskie prof. dr hab. med. Grzegorz BRÊBOROWICZ Klinika Perinatologii i Ginekologii ul. Polna 33 69-535 Poznañ £ódzkie prof. dr hab. n. med. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Przemys³aw ul. Rzgowskiej 281/289 OSZUKOWSKI £ódŸ Ma³opolskie prof. dr hab. Antoni BASTA Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa CMUJ ul. Kopernika 23 Kraków tel. (0-81)742 52 35 tel. (0-12)424 86 60 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Ochrona prawna tel. (0-89) 538-65-30 tel. (0-61) 841-94-90, 841-94-88 fax 841-92-88 47 Okrêgowe Izby Lekarskie Okrêgowa Izba Lekarska w Bia³ymstoku Przewodnicz¹cy Jan Stasiewicz ul. Œwiêtojañska 7, 15-082 Bia³ystok tel. +48 (85) 732-19-35, fax. +48 (85) 732-71-72 http://www.bialystok.oil.org.pl Beskidzka lzba Lekarska w Bielsku-Bia³ej Przewodnicz¹ca Krystyna Szyrocka-Kowalczyk ul. Krasiñskiego 28, 43-300 Bielsko-Bia³a tel. +48 (33) 815-03-12, tel/fax. +48 (33) 822-70-17 http://www.bil.bielsko.pl/ http://www.bielsko-biala.oil.org.pl Bydgoska Izba Lekarska Przewodnicz¹ca Rados³awa Staszak-Kowalska ul. Powstañców Warszawy 11, 85-681 Bydgoszcz tel/fax. +48 (52) 346-00-84, 346-07-80 http://www.bil.org.pl/ http://www.bip54.lo.pl/ http://www.bydgoszcz.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Gdañsku Przewodnicz¹ca Barbara Sarankiewicz-Konopka ul. Œniadeckich 33, 80-204 Gdañsk tel. +48 (58) 524-32-00, fax. +48 (58) 524-32-01 http://www.gdansk.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Gorzowie-Wielkopolskim Przewodnicz¹ca Ewa Joniec ul. D¹browskiego 9, 66-400 Gorzów Wlkp. tel/fax. +48 (95) 722-54-95 http://www.gorzow.oil.org.pl Œl¹ska Izba Lekarska w Katowicach Przewodnicz¹cy Maciej Hamankiewicz ul. Gra¿yñskiego 49 A, 40-126 Katowice tel. +48 (32) 203-65-47 do 48, fax. wew. 309 http://www.izba-lekarska.org.pl e-mail [email protected] http://www.katowice.oil.org.pl 48 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Œwiêtokrzyska Izba Lekarska w Kielcach Przewodnicz¹cy Marek Jod³owski ul. Wojska Polskiego 52, 25-389 Kielce tel. +48 (41) 362-13-81, fax. +48 (41) 363-15-00 http://www.kielce.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Krakowie Przewodnicz¹cy Jerzy Friediger ul. Krupnicza 11 A, 31-123 Kraków tel. +48 (12) 429-21-41, 430-07-66, 430-07-72, fax. +48 (12) 422-57-55 http://www.oilkrakow.org.pl http://www.krakow.oil.org.pl Lubelska Izba Lekarska w Lublinie Przewodnicz¹cy Andrzej Cio³ko ul. Chmielna 4, 20-079 Lublin tel/fax. +48 (81) 536-04-50 http://www.oil.lublin.pl http://www.lublin.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w £odzi Przewodnicz¹cy Grzegorz Krzy¿anowski ul. Czerwona 3, 93-005 £ódŸ tel. +48 (42) 683-17-91, fax. +48 (42) 683-13-78 http://www.oil.lodz.pl http://www.lodz.oil.org.pl Warmiñsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie Przewodnicz¹cy Leszek Dudziñski ul. ¯o³nierska 16, 10-560 Olsztyn tel. +48 (89) 534-44-83, tel/fax. +48 (89) 523-60-61 http://www.owmil.olsztyn.pl/ http://www.olsztyn.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Opolu Przewodnicz¹cy Jerzy Jakubiszyn ul. Grunwaldzka 23, 45-054 Opole tel. +48 (77) 454-59-39, fax. +48 (77) 454-67-09 http://www.opole.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w P³ocku Przewodnicz¹cy Pawe³ Sobieski ul. Koœciuszki 8, 09- 402 P³ock tel.+48 (24) 262-64-24, tel/fax. +48 (24) 264-56-46 http://www.plocman.pl/izba/oil1.html http://www.plock.oil.org.pl Ochrona prawna 49 Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu Przewodnicz¹cy Piotr Stryczyñski ul. Nowowiejskiego 51, 61-734 Poznañ tel. +48 (61) 852-58-60, 851-87-66, fax. +48 (61) 851-87-62 http://www.wil.org.pl/ http://www.poznan.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Rzeszowie Przewodnicz¹cy Janusz Hejda ul. Reformacka 10, 35-026 Rzeszów tel. +48 (17) 85-358-37, fax. +48 (17) 85-394-31 [email protected] http://www.rzeszow.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Szczecinie Przewodnicz¹cy Krzysztof Kozak ul. Marii Sk³odowskiej - Curie 11, 71-332 Szczecin tel. +48 (91) 487-49-36, 487-48-98, 487-49-60, fax. +48 (91) 487-49-60 http://www.szczecin.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Tarnowie Przewodnicz¹cy Jacek Stanula ul. Moœcickiego 14, 33-100 Tarnów tel. +48 (14) 626-25-57, tel/fax. +48 (14) 621-51-83 http://www.lukasz.med.pl/~oil/index.html http://www.tarnow.oil.org.pl Kujawsko-Pomorska Izba Lekarska w Toruniu Przewodnicz¹cy Maciej Czerwiñski ul. Chopina 20, 87-100 Toruñ tel. +48 (56) 655-41-61, fax. +48 (56) 655-41-60 http://www.torun.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Warszawie Przewodnicz¹cy Andrzej W³odarczyk ul. Grójecka 65A, 02-094 Warszawa tel. +48 (22) 822-18-84, 822-96-09, 822-96-01 fax. +48 (22) 822-02-83, 822-12-48 http://www.warszawa.oil.org.pl Dolnoœl¹ska Izba Lekarska we Wroc³awiu Przewodnicz¹cy Andrzej Wojnar ul. Matejki 6, 50-333 Wroc³aw tel. +48 (71) 322-50-56, 322-50-57, fax. +48 (71) 322-48-44 57, 322 48 44 http://www.dilnet.wroc.pl http://www.bip.dilnet.wroc.pl http://www.wroclaw.oil.org.pl 50 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Okrêgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze Przewodnicz¹cy Mariusz Witczak ul. Braniborska 17, 65-273 Zielona Góra tel. +48 (68) 320-79-00, fax. +48 (68) 320-78-15 http://www.zielona-gora.oil.org.pl Wojskowa Izba Lekarska w Warszawie Przewodnicz¹cy Marian Brocki ul. Koszykowa 78 128, 00-909 Warszawa tel. +48 (22) 621-12-11, 621-04-93, tel MON 84-56-75, tel/fax MON 84-55-80 http://www.wil.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Koszalinie Przewodnicz¹cy Marek Janus ul. Orzechowa 40, 75-667 Koszalin tel. +48 (94) 346-73-60, fax. +48 (94) 346-73-63 http://www.oil.koszalin.pl/ http://www.koszalin.oil.org.pl Okrêgowa Izba Lekarska w Czêstochowie Przewodnicz¹cy Zbigniew Brzezin ul. Waszyngtona 42, 42-200 Czêstochowa tel/fax. +48 (34) 324-76-19 http://www.czestochowa.oil.org.pl Rzecznicy Praw Pacjenta w oddzia³ach NFZ Dolnoœl¹ski Oddzia³ NFZ tel. (71) 37 47 224/5 ul. Joannitów 6, 50-525 Wroc³aw Kujawsko-Pomorski Oddzia³ NFZ tel. (52) 325 27 37 ul. Mickiewicza 15 85-071 Bydgoszcz Lubelski Oddzia³ NFZ tel. (81) 53 10 543 ul. Szkolna 16, 20-124 Lublin Lubuski Oddzia³ NFZ tel. (68) 32 87 676 ul. Podgórna 9b, 65-057 Zielona Góra Ochrona prawna 51 £ódzki Oddzia³ NFZ tel. (42) 633 60 74 ul. ¯eligowskiego 32/34, 90-643 £ódŸ Ma³opolski Oddzia³ NFZ tel. (12) 298 83 03 ul. Ciemna 6, 31-053 Kraków Mazowiecki Oddzia³ NFZ tel. (22) 444 15 01/02 ul. Prosta 69, 00-838 Warszawa Opolski Oddzia³ NFZ tel. (77) 40 20 182 ul. G³ogowska 37, 43-315 Opole Podkarpacki Oddzia³ NFZ tel. (17) 86 04 170 ul. Zamkowa 8, 35-032 Rzeszów Podlaski Oddzia³ NFZ tel. (85) 745 95 77 ul. Pa³acowa 3, 15-042 Bia³ystok Pomorski Oddzia³ NFZ tel. (58) 32 18 636 ul. Podwale Staromiejskie 69, 80-844 Gdañsk Œl¹ski Oddzia³ NFZ tel. (32) 735 17 07 ul. Kossutha 13, 40-844 Katowice Œwiêtokrzyski Oddzia³ NFZ tel. (41) 364 61 06 ul. Jana Paw³a II 9, 25-025 Kielce Warmiñsko-Mazurski Oddzia³ NFZ tel. (89) 539 97 93 ul. ¯o³nierska 16, 10-561 Olsztyn Wielkopolski Oddzia³ NFZ tel. (61) 850 60 75 ul. Grunwaldzka 158, 60-309 Poznañ Zachodniopomorski Oddzia³ NFZ tel. (91) 425 10 50/52 ul. Arkoñska 45, 71-470 Szczecin 52 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Gdzie mo¿na uzyskaæ pomoc? Porady zdrowotne Stowarzyszenie do Walki z Rakiem "Klub Amazonki", Bia³ystok ul. Warszawska 15, 15-062 Bia³ystok, tel. (0- 85) 732 01 16 w. 22 Liga Kobiet Polskich, Bydgoszcz ul. Modrzewiowa 6, 85-631 Bydgoszcz, tel. (0- 52) 372 16 79, 346 03 38 Chorzowskie Stowarzyszenie Kobiet i Ich Rodzin "Familia", Chorzów ul. Rac³awicka 29, 41-506 Chorzów, tel.: (0- 32) 241 49 39, 241 10 71 Klub "Kobieta 2000", Choszczno ul. 22 lipca 4, 73-200 Choszczno, tel/faks: (0- 95) 765 04 15, 765 71 31 Punkt Interwencji Kryzysowej Stowarzyszenia Razem, Ciechanów ul. Kargoszyñska 19, 06-400 Ciechanów, tel.: (0- 29) 673 33 45 Elbl¹skie Stowarzyszenie Amazonek, Elbl¹g ul. Robotnicza 246, 82-300 Elbl¹g, tel. (0- 55) 231 41 24 Demokratyczna Unia Kobiet, Gdañsk ul. Miszewskiego 17 pok. 201, 80-239 Gdañsk, tel.: (0- 58) 345 50 16 Gorzowskie Towarzystwo Amazonek, Gorzów Wielkopolski ul. Walczaka 25, 66-400 Gorzów Wielkopolski Klub Œl¹skich Amazonek, Katowice ul. RoŸdzieñskiego 88a, 40-203 Katowice, tel. (0- 32) 258 93 25 Œwiêtokrzyski Klub "Amazonka" przy Œwiêtokrzyskim Centrum Onkologii, Kielce ul. Jagielloñska 74a, 25-734 Kielce, tel. (0- 41) 367 44 29, 366 34 54 Stowarzyszenie Regionu Kluczborskiego "Kobietom-Mammograf", Kluczbork ul. Ficka 16, , 46-200 Kluczbork, tel. (0- 77) 418 25 52 Towarzystwo Interwencji Kryzysowej, Kraków ul Krakowska 19, 31-062 Kraków, tel.:(0- 12) 431 15 59 Krakowskie Towarzystwo "Amazonki", Kraków ul. Garncarska 11, 31-115 Kraków, tel. (0- 12) 422 99 00, w. 235 Leszczyñskie Stowarzyszenie Rehabilitacyjne "Amazonka", Leszno ul. œw. Józefa 5, 64-100 Leszno, tel.: (0- 65) 520 02 70, 520 65 35 Klub Kobiet po Mastektomii "Amazonki", Lublin ul. Organowa 2A, 20-850 Lublin, tel. (0- 81) 740 07 45 Stowarzyszenie Kobiet z Problemem Onkologicznym, £om¿a al. Pi³sudskiego 11A, p. 109, 18-404 £om¿a 6, tel. (0- 86) 218 62 81, w. 263, 585 Centrum Informacji i Pomocy Psychologicznej AZYL, £ódŸ Agnieszka Pietraho, tel. (0- 42) 630 10 43 Ochrona prawna 53 Liga Kobiet Polskich, £ódŸ ul. Legionów 2, 91-401 £ódŸ, tel. (0- 42) 630 06 86, (0-prefiks 42) 630 99 24 Liga Kobiet Polskich - Zarz¹d Wojewódzki, Warszawa ul. K³opotowskiego 6, 03-719 Warszawa, tel.(0- 22) 619 57 36 Stowarzyszenie Kobiet po Mastektomii-Klub S¹deckich Amazonek, Nowy S¹cz Al. Wolnoœci 49, 33-300 Nowy S¹cz, tel. (0- 18) 443 72 72 Stowarzyszenie "Otwarte Drzwi", Warszawa Centrum Pomocy Wzajemnej "Klub za Bram¹", ul. Targowa 82/5, 03-448 Warszawa, tel.(0- 22) 619 85 01, 679 85 01, 618 86 96 Centrum Pomocy Rodzinie, Olsztyn ul. Kopernika 45, 10-512 Olsztyn, tel.: (0- 89) 527 20 54 Stowarzyszenie na rzecz Promocji, Edukacji i Opieki "Zdrowie kobiet", Warszawa ul. Boles³awicka 22/86, 03-352 Warszawa, tel. (0- 22) 811 17 64 Towarzystwo Pomocy M³odzie¿y, Warszawa ul. gen. W³. Andersa 29, 00 -159 Warszawa, tel./faks: (0- 22) 635 54 67 Stowarzyszenie Pomocy Samotnym Matkom "Pozwól ¿yæ", Warszawa ul. Dobrowoja 10, lok. 10, 04-003 Warszawa tel.: (0- 22) 810 47 88 Liga Kobiet Polskich, Wroc³aw ul. Koœciuszki 35b (oficyna), 50-011 Wroc³aw, tel.: (0- 71) 343 19 27 Zielonogórskie Stowarzyszenie Amazonek, Zielona Góra ul. D¹browskiego 35, 65-021 Zielona Góra, tel.: (0- 68) 327 21 86 Demokratyczna Unia Kobiet, Ostro³êka pl. gen. Bema 7A, 07-400 Ostro³êka, tel./faks: (0- 29) 764 40 56, 0603 638 873 Pilski Klub Amazonek, Pi³a Adres do korespondencji: ul. Batalionów Ch³opskich 9, 64-920 Pi³a, tel./faks: (0- 67) 213 20 21 Centrum Interwencji Spo³ecznej Demokratyczna Unia Kobiet, Poznañ ul. Taczaka 10 (pokój nr 136), 61-818 Poznañ, tel./faks: (0- 61) 863 11 88 Fundacja Pomocy Samotnej Matce "PRO-VITA", Poznañ ul. Garbary 22, 61-867 Poznañ, tel. (0- 61) 853 05 87, (0- 61) 853 32 81 Poznañskie Towarzystwo "Amazonki", Poznañ ul. Piastowska 38, 61-556 Poznañ, tel. (0- 61) 0602 32 49 14, tel./faks: (0- 61) 833 36 65, Kobiety - Kobietom, Poznañ ul. Mickiewicza 3/5, 60-833 Poznañ, tel.: (0- 61) 851 97 84, 855 76 04 Stowarzyszenie Razem, Przasnysz ul. Reymonta 13, 06-300 Przasnysz, tel.: (0- 29) 752 55 88 Stowarzyszenie Klub Kobiet po Mastektomii "Amazonki-Dana", Radom ul. Sandomierska 14, 26-600 Radom, tel. (0- 48) 366 23 85 Liga Kobiet Polskich, Skierniewice ul. Mszczonowska 15, 96-100 Skierniewice, tel.: (0- 46) 833 38 27 Liga Kobiet Polskich -Zarz¹d Miejski, Stowarzyszenie "Serce", Sopot Al. Majakowskiego 11/1, 81-719 Sopot, tel. (0 prefiks 58) 55 01 205 Stowarzyszenie Kobiet po Mastektomii "Agata", Szczecin ul. Kopernika 7, 70-241 Szczecin, tel.: (0- 91) 488 18 68 Towarzystwo Œremskich Amazonek, Œrem ul. Poznañska 32 (œwietlica osiedlowa), 63-100 Œrem, tel. (0- 61) 283 69 88 Fundacja Ruch Pomocy Rodzinie, Warszawa ul. •urawia 20, 00-115 Warszawa, tel. (0- 22) 621 51 70 Klub Kobiet po Mastektomii "Amazonki", Warszawa Zak³ad Rehabilitacji Centrum Onkologii, ul. Roentgena 5, Warszawa, tel./faks: (0- 22) 643 91 85 Liga Kobiet Polskich -Zarz¹d G³ówny, Warszawa ul. Bracka 5, 00-501 Warszawa, tel./faks: (0- 22) 619 57 36, 621 29 64 54 DOSTÊP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ Œwiadczenia zdrowiareprodukcyjnego Porady prawne: Federacja Organizacji S³u¿ebnych Na Rzecz Kobiet i Ich Rodzin "VICTORIA", Elbl¹g ul. Komeñskiego 42, Elbl¹g, tel.: (0-55) 642 98 98 Towarzystwo Interwencji Kryzysowej, Kraków ul Krakowska 19, 31-062 Kraków, tel.:(0-12) 431 15 59 Miêdzynarodowa Fundacja Kobiet £ódŸ ul. Wiêckowskiego 13, 90-721 £ódŸ, tel./faks: (0-42) 632 33 59, 630 42 95 Fundacja Ruch Pomocy Rodzinie Warszawa ul. ¯urawia 20, 00-515 Warszawa, tel. (0-22) 621 51 70 Lubuskie Stowarzyszenie na rzecz Kobiet BABA, Zielona Góra pl. Matejki 3a, 65-001 Zielona Góra, tel.: (0 -68) 454 92 32, 0 602 55 80 17 Klinika Prawa przy UW ul. Krakowskie Przedmieœcie 26/28 00-325 Warszawa, tel. 552 43 18, 552 08 11 Helsiñska Fundacja Praw Cz³owieka ul. Zgoda 11, 00-018 Warszawa tel.: (0 22) 828 10 08, 828 69 96, 556 44 40 Centrum Praw Kobiet, Warszawa ul. Wilcza 60/ 19, 00-670 Warszawa, tel. (0- 22) 652 01 17, 622 25 17 Centrum Praw Kobiet, Gdañsk ul. gen. De Gaulle'a 1B, lok. 15, 80-261 Gdañsk, tel.: (0- 58) 341 79 15 Centrum Praw Kobiet, Kraków ul. Brodziñskiego 8, 30-506 Kraków, tel./faks: (0- 12) 296 13 70 Fundacja Centrum Praw Kobiet, £ódŸ Ochrona prawna 55
