FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu

Projekt „Umiejętności bez granic – doskonalenie kwalifikacji zawodowych na praktykach
zagranicznych” otrzymał dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu
„Umiejętności bez granic – doskonalenie kwalifikacji zawodowych
na praktykach zagranicznych”
Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego
ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Nr projektu: 2013-1-PL1-LEO01-37286
Beneficjent: Zespół Szkół nr 2 im. W. Korfantego
44-335 Jastrzębie-Zdrój, ul. Poznańska 1a
Dane osobowe kandydata na uczestnika projektu:
Imiona: ..........................................................................................................................................
Nazwisko: ..........................................................................................................................................
Data urodzenia: ..........................................................................................................................................
Miejsce urodzenia: ..........................................................................................................................................
Pesel: ..........................................................................................................................................
Imiona rodziców
(opiekunów): ..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Telefon komórkowy: ..........................................................................................................................................
Telefon stacjonarny: ..........................................................................................................................................
e-mail: ..........................................................................................................................................
Klasa: ..........................................................................................................................................
Profil: ..........................................................................................................................................
Wychowawca: ..........................................................................................................................................
Wyłączną odpowiedzialność za treść publikacji ponosi wydawca, KE nie odpowiada za wykorzystanie tych informacji
w jakikolwiek sposób.
1
Projekt „Umiejętności bez granic – doskonalenie kwalifikacji zawodowych na praktykach
zagranicznych” otrzymał dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wyniki w nauce oraz zachowanie:
Średnia ocen z przedmiotów zawodowych
w roku szkolnym 2012/2013: ……………………………………………………
Ocena z zachowania w roku szkolnym 2012/2013:
Informacje o dochodach w rodzinie:
……………………………………………………
Dochód netto na osobę w rodzinie do 456 zł, przy Tak
Nie
czym do 542 zł netto/osobę w rodzinie, w której
matka lub ojciec wychowuje dzieci samotnie.
Napisz dlaczego chciałbyś/chciałabyś wziąć udział w projekcie:
Oświadczam, że:
-
-
dotychczas nie brałem/-łam udziału w projekcie w ramach Programu Leonardo da Vinci IVT
wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu
wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z rekrutacją, organizacją,
monitoringiem i ewaluacją projektu
zostałem/łam poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
przetwarzanych przez Beneficjenta projektu
zostałem/łam poinformowany/-a, że projekt otrzymał dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
…………...............…………......………………………………………………………….
Miejscowość, data, czytelny podpis Ucznia/Uczennicy
Wyłączną odpowiedzialność za treść publikacji ponosi wydawca, KE nie odpowiada za wykorzystanie tych informacji
w jakikolwiek sposób.
2
Projekt „Umiejętności bez granic – doskonalenie kwalifikacji zawodowych na praktykach
zagranicznych” otrzymał dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
Opinia wychowawcy:
Wynik testu znajomości języka niemieckiego:
Wynik rekrutacji:
Skład komisji rekrutacyjnej:
Imię i nazwisko:
Podpis:
1. ……………………………………………….
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….
6. ……………………………………………….
6. . ………………………………………………
Wyłączną odpowiedzialność za treść publikacji ponosi wydawca, KE nie odpowiada za wykorzystanie tych informacji
w jakikolwiek sposób.
3