Znieczulenie pp+zo (2 dzień)

BLOKADY CENTRALNE
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
S
Blokady centralne
Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego
znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych.
§  Znieczulenie podpajęczynówkowe
§  Znieczulenie zewnątrzoponowe
§  CSE – połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i
zewnątrzoponowe
Anatomia kręgosłupa a
blokady centralne
1) 
Fizjologiczne krzywizny
q  Utrudniają dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej.
(odpowiednie ułożenie pacjenta powoduje wyrównanie krzywizn).
q  Wpływają na rozprzestrzenianie się środków miejscowo znieczulających. W
ułożeniu na placach najwyższe punkty to L3 i C5 a najniższe Th5 i S2.
2) 
q 
Przebieg wyrostków kolczystych
W odcinku lędźwiowym wyrostki kolczyste przebiegają prawie poziomo a w
odcinku piersiowym dachówkowato.
Zawartość kanału kręgowego
S  Rdzeń kręgowy
S  Płyn mózgowo-rdzeniowy
S  Opony rdzenia kręgowego : miękka, pajęczynówkowa i twarda
S  Korzenie nerwów rdzeniowych
S  Przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi
Przestrzeń zewnątrzoponowa
S  Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia
kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego.
S  Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u
podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowoguzicznego, znajdującego się między kością guziczną a
kością krzyżową.
Szerokość przestrzeni z.o.
S  odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm
S  odcinek piersiowy 3-5 mm
S  odcinek szyjny ok. 3 mm
Struktury pokonywane podczas
wykonywania znieczulenia
Skóra
Więzadło żółte
Opona twarda
Opona pajęcza
owe
Przestrzeń zewnątrzoponowa
nówk
Więzadło międzykolcowe
jęczy
Więzadło nadkolcowe
podpa
Tkanka podskórna
Rdzeń kręgowy
S  Ma długość ok 45cm
S  U większości Europejczyków stożek
rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje
się na granicy L1-L2
punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej nie
powinna być wykonywana wyżej niż na poziomie
L3/L4
Dermatomy rdzeniowe
q  Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony
obszar skóry unerwiony czuciowo poprzez odpowiednie nerwy
rdzeniowe.
q  Znajomość dermatomów jest konieczna do określenia zakresu
znieczulenia
q  Należy pamiętać, że narządy i mięśnie leżące na wysokości
dermatomów są często unerwione przez zupełnie inne nerwy
Fizjologiczne następstwa
blokady centralnej
Układ krążenia
Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do:
- rozszerzenia tętnic oraz żył
obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego,
względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca
- zwolnienia rytmu serca (è asystolia)
zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie
powrotu żylnego
MŁ
Fizjologiczne następstwa
blokady centralnej
Układ oddechowy
Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych
- zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %)
- zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej (ERV)
- zmniejszenie efektywności kaszlu
Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem
ruchomości mięśni brzucha.
Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok (C3 – C5) z
MŁ
upośledzeniem ruchomości przepony.
Układ pokarmowy
Blokada przedzwojowych włókien współczulnych
- Przewaga aktywności nerwu błędnego
- Wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej
- Możliwość nudności i wymiotów
MŁ
Inne:
Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 – S4
- atonia wypieracza pęcherza moczowego
- zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej
- zwiotczenie zwieracza odbytu
- blokada nn. erigentes
(penis wiotki i wypełniony krwią )
Fizjologiczne następstwa
blokady centralnej
Układ wewnątrzwydzielniczy: metabolizm
u  Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych
wywołanych zabiegiem chirurgicznym
u  Stabilizacja poziomu:
- 
Katecholamin
- 
Kortyzolu
- 
ADH
- 
Hormonu wzrostu
- 
Glukozy
MŁ
Wskazania do wykonania
blokady centralnej
S  znieczulenie do zabiegów operacyjnych
S  zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury
S  analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.)
S  rehabilitacja pooperacyjna
S  analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe
w złamaniach żeber)
Wskazania do wykonania
blokady centralnej
S  analgezja u chorych w OIT ( np. OZT )
S  długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach
S  diagnostyka przewlekłego bólu
S  neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów
Przeciwwskazania do blokad
centralnych
Bezwzględne:
- 
- 
- 
- 
- 
Brak świadomej zgody pacjenta
Hipowolemia, wstrząs
Zaburzenia krzepnięcia
Zakażenie tkanek w miejscu wkłucia, sepsa
Wady serca z zawężeniem drogi odpływu
Przeciwwskazania do blokad
centralnych
Względne
-  Brak współpracy pacjenta
-  Schorzenia neurologiczne
-  Stan po operacji kręgosłupa, znaczne
zniekształcenia kręgosłupa
Różnica między zo a pp
PP
ZO
Pozycja pacjenta
Na siedząco/na boku
Na siedząco/na boku
Odcinek kręgosłupa
Tylko lędźwiowy
Lędźwiowy, piersiowy,
szyjny (b. rzadko)
*wyjątki - kazuistyka
cewnik
Bardzo rzadko
Bardzo często
Początek działania
Szybki
Wolny – 15-20’
Możliwość uniknięcia
blokady motorycznej
nie
tak
Miejsce podania leku
Przestrzeń
podpajęczynówkowa
Przestrzeń
zewnątrzoponowa
Wykonanie blokady
centralnej w odcinku
lędźwiowym
S
Zalety znieczulenia
podpajęczynówkowego
• łatwa technika, pewność blokady
• szybki początek blokady
• redukcja bezpośrednich działań niepożądanych
środków miejscowo znieczulających
• stabilizacja metaboliczna i endokrynna
Zalety znieczulenia
podpajęczynówkowego
• redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych
• redukcja śródoperacyjnej utraty krwi
• bezpieczeństwo znieczulenia
• zachowana świadomość pacjenta
• możliwość sedacji
• małe koszty
MŁ
Wady znieczulenia
podpajęczynówkowego
• możliwość trudności identyfikacyjnych
- otyłość
- zwyrodnienie kręgosłupa
- urazy
- operacje
• możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego
poziomu blokady („nieprzewidywalność”)
MŁ
Wady znieczulenia
podpajęczynówkowego
• możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych
- hipotensja
- bradykardia
• wysoka ostrożność musi być zachowana przy zmianie pozycji
znieczulonego pacjenta
• możliwość popunkcyjnych bólów głowy
MŁ
Powikłania
LEKKIE :
S  Spadek ciśnienia, bradykardia
S  Bóle głowy
S  Bóle pleców – wiele przyczyn – nie zawsze związane ze
znieczuleiem (ciąża, osteoporoza, lordoza, wcześniejsze
urazy, zwyrodnienia)
S  Zatrzymanie moczu
S  Uszkodzenie n .VI (n. Abducens)
S  Utrata słuchu (czas trwania przejściowych incydentów około
7 dni)
S  Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI)
Powikłania
CIĘŻKIE :
S  Całkowite znieczulenie rdzeniowe
S  Zapalenie opon mózgowych i mózgu
S  Zespół t. rdzeniowej przedniej
S  Zespół ogona końskiego
S  Krwiak
S  Ropień
ZNIECZULENIE
ZEWNĄTRZOPONOWE
S
2-3 cm
Znieczulenie
zewnątrzoponowe krzyżowe
S  lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału
kości krzyżowej
S  gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i
ogonowych korzeni Zalety
S  Brak ryzyka punkcji opony twardej
S  Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi
S  Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i
kończyn dolnych
S  Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze
względu na łatwość wykonania
Znieczulenie połączone
podpajęczynówkowe i
zewnątrzoponowe
Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE)
S
CSE - zalety
S  Szybki efekt analgetyczny.
S  Możliwość podwyższenia poziomu blokady,
przedłużenia czasu trwania znieczulenia
S  Mniejsze zużycie LMZ i opioidów.