Pobierz

Wstęp
Don’t believe anything you hear and only
half of what you read.
Christopher Bernards (2005)*
Rozwój chirurgii i rosnąca liczba interwencji medycznych wymagają równoległego rozwoju anestezjologii w celu prawidłowego i optymalnego postępowania
okołooperacyjnego w różnorodnych grupach chorych.
Doskonaleniu anestezji regionalnej sprzyjały osiągnięcia w dziedzinie anatomii, biologii molekularnej, fizjologii, farmakologii, zwłaszcza odkrycie kanałów
sodowych Nav1.7 i Nav1.8, podjednostek α2-δ kanałów wapniowych, a także receptorów α2-adrenergicznych. Odkrycie receptorów opioidowych i ich endogennych ligandów, potwierdzenie koncepcji opioidowo-adrenergicznych mechanizmów regulacji bólu
i – w konsekwencji – powszechne stosowanie blokad centralnych z użyciem analgetyków opioidowych i leków adrenomimetycznych, zapoczątkowało nowy etap w rozwoju anestezjologii.
Ponadto, wprowadzenie do lecznictwa skutecznych i stosunkowo mało toksycznych leków znieczulających miejscowo oraz sprzętu jednorazowego z apirogennych
i biologicznie obojętnych polimerów, a także jednorazowych zestawów do znieczuleń, znacznie zwiększyło zainteresowanie specjalistów technikami znieczulenia
regionalnego.
Obserwowane w ostatnich latach zainteresowanie blokadami centralnymi wynika
z ich dostępności, prostoty wykonania, a także z ekonomicznego uzasadnienia celowości ich szerokiego wprowadzenia. W praktyce chirurgicznej i anestezjologicznej
zgromadzono wiele dowodów potwierdzających wysoką skuteczność blokad centralnych, szybkie uzyskanie wysokiej jakości znieczulenia, hamowanie reakcji neurowegetatywnych, skuteczne blokowanie nocyceptywnej impulsacji dośrodkowej i zapewnienie pożądanego stopnia zwiotczenia mięśni. Niemniej ważna wydaje się
możliwość szybkiej rehabilitacji chorych, nawet po bardzo rozległych i traumatycznych zabiegach chirurgicznych, zapewnienie odpowiedniej analgezji, w tym także
do porodów, zapobieganie przewlekłym zespołom bólowym, a także uznania niezbywalnego prawa człowieka do odpowiedniego leczenia przeciwbólowego i sedacji.
* „Nie wierzcie w to, co słyszycie i w połowę tego, co czytacie”. Christopher Bernards: Sophistry
In Medicine: Lessons from the Epidural Space, Reg. Anesth. Pain Med. 2005, Vol 30, N 1, 56-66.
9
Blokady centralne
Ponieważ, pomimo 115-letniej historii, brak jest jednolitej i zunifikowanej nomenklatury blokad centralnych, proponujemy następujące definicje.
Blokady neuraksjalne* (od łac. axis – oś) – część anestezji regionalnej, ogólne określenie obejmujące metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego
i korzeni nerwów rdzeniowych. Zaliczamy do nich znieczulenia: podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe oraz ich modyfikacje i połączenia.
Znieczulenie podpajęczynówkowe – rodzaj blokady centralnej, w której
zablokowanie włókien czuciowych, ruchowych i współczulnych na poziomie odpowiedniego segmentu i poniżej zostaje osiągnięte przez wprowadzenie do przestrzeni
podpajęczynówkowej roztworów środków farmakologicznych – leków miejscowo znieczulających i środków wspomagających (adiuwantów).
Znieczulenie zewnątrzoponowe – rodzaj blokady centralnej, w której
zablokowanie włókien czuciowych, ruchowych i współczulnych na poziomie odpowiedniego segmentu i poniżej zostaje osiągnięte przez wprowadzenie leków miejscowo znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej. Odmianę znieczulenia zewnątrzoponowego stanowi znieczulenie krzyżowe, w którym leki miejscowo znieczulające
są wprowadzane przez rozwór krzyżowy do dystalnej części przestrzeni zewnątrzoponowej.
Analgezja zewnątrzoponowa – rodzaj blokady centralnej z segmentową
blokadą włókien bólowych i współczulnych, przy jednoczesnym zachowaniu (lub
lekkim zahamowaniu) aktywności włókien ruchowych, innych rodzajów czucia i napięcia mięśniowego. Działanie analgetyczne zostaje osiągnięte przez wprowadzenie
do przestrzeni zewnątrzoponowej nisko stężonych roztworów leków miejscowo znieczulających, opioidów i innych adiuwantów (lub różnych zestawień tych leków).
Połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowe (ZO/PP)
(CSE) – jednoczesne zastosowanie znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego do operacji chirurgicznych.
Blokada centralna ze znieczuleniem ogólnym – jednoczesne zastosowanie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego (lub obu metod jednocześnie) ze znieczuleniem ogólnym (dożylne anestetyki lub anestezja wziewna,
wentylacja mechaniczna).
Klasyfikację blokad centralnych przedstawiono na Ryc. 1.
Według statystyk obejmujących różne placówki służby zdrowia, blokady centralne stanowią od 15 do 45% ogółu znieczuleń, a w oddziałach położniczych, urologicznych i ortopedyczno-urazowych – do 80%.
W Rosji, o perspektywach rozwoju blokad centralnych świadczą wypełnione po
brzegi słuchaczami sale konferencyjne podczas wykładów poświęconych regionalnym technikom znieczulenia, a także założenie Stowarzyszenia Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu oraz powstanie czasopisma o tej tematyce.
* W języku polskim nazwa „blokady neuraksjalne” nigdy nie była stosowana. Zdecydowaliśmy
się na użycie w języku polskim określenia „blokady centralne”, co wynika z logicznego podziału
anestezji regionalnej na blokady obwodowe i blokady centralne (przyp. red.).
10
Wstęp
Znieczulenia
podpajęczynówkowe
Blokady
centralne
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe
Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe ze znieczuleniem ogólnym
Znieczulenie/analgezja
zewnątrzoponowa
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Analgezja zewnątrzoponowa
Ciągłe znieczulenie/analgezja zewnątrzoponowa
Znieczulenie krzyżowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe ze znieczuleniem ogólnym
Połączone znieczulenie
zewnątrzoponowopodpajęczynówkowe
Połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowe
Połączone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowe
ze znieczuleniem ogólnym
Ryc. 1. Klasyfikacja blokad centralnych.
Łatwość wykonania, minimalna liczba powikłań i skutków ubocznych przy
spełnieniu wszystkich reguł i celów anestezji, możliwość zastosowania w placówkach medycznych na wszystkich poziomach referencyjności oraz niskie koszty przemawiają za szerokim wprowadzenien blokad centralnych do praktyki lekarskiej.
11