konkurs o „złoty cyganek” – formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 3
KONKURS O „ZŁOTY CYGANEK” – FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„VIII JARMARK RZEMIOSŁA I RĘKODZIEŁA”, BĘDZIN 2016
Tytuł pracy:
Technika wykonania i materiał:
Rok i miejsce powstania pracy:
Imię i nazwisko wykonawcy, rok urodzenia:
Adres zamieszkania:
Regulamin konkursu:
1. Każdy Wystawca może zgłosić jedną wykonaną przez siebie, indywidualną pracę.
2. Pracę wraz z wypełnionym formularzem należy dostarczyć do godziny 13.00 do biura
Organizatora (przy Pałacu Mieroszewskich).
3. Zgłoszone przez Wystawców prace ocenione zostaną przez Jury.
4. Przewodniczącym komisji konkursowej jest Dyrektor Muzeum Zagłębia w Będzinie
powołujący 3 członków Jury.
5. Jury przyzna nagrodę Grand Prix, I, II i III nagrodę ufundowaną przez Muzeum
Zagłębia w Będzinie (łączna pula nagród 1000zł) oraz wyróżnienia (dyplomy), które
zostaną wręczone na scenie ok. godziny 16.30 w dniu 26.06.2016 r.
6. Nagrody finansowe zostaną przekazane na konto laureata w ciągu 7 dni od wypełnienia
„Załącznika do protokołu przyznania nagród pieniężnych w konkursie o „Złoty
cyganek”.
7. Prace nagrodzone nagrodą Grand Prix oraz I miejscem przechodzą na własność
Muzeum Zagłębia w Będzinie i zostaną przekazane oraz zinwentaryzowane w Dziale
Etnografii.
Zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych przez Muzeum Zagłębia w Będzinie, ul. Świerczewskiego 15, 42 –
500 Będzin. Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem podanych danych osobowych jest
Muzeum Zagłębia w Będzinie, ul. Świerczewskiego 15, 42 – 500 Będzin, które będzie przetwarzać
dane w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia zwycięzców i wydania nagród. Zostałem
poinformowany, że podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany, że mam
prawo wglądu do moich danych osobowych, a także żądania ich poprawienia lub usunięcia.
Informuję, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu
Będzin...................................................
miejscowość, data i podpis