INDYWIDUALNY wniosek o udzielenie wsparcia LIMITY ZNAKOW

Załącznik 3 do Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu
„Voucher badawczy”
Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013
INDYWIDUALNY
Data złożenia wniosku w generatorze
Formalne potwierdzenie złożenia wniosku
w formie papierowej
Data nadania przesyłki:
Data dostarczenia wniosku do Biura Projektu:
Numer wniosku o udzielenie wsparcia
VB/__ __/__ __ __ __/__ __ __
WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA
W RAMACH PROJEKTU „VOUCHER BADAWCZY”
A INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU BADAWCZYM
A.1 Przeznaczenie wsparcia - Tytuł
Przedsięwzięcia Badawczego
A.2 Instytucja organizująca konkurs
”Pracodawcy Pomorza
Pracodawców
i
Kujaw”
Związek
A.3 Numer konkursu
A.4 Wnioskowana forma wsparcia
(zaznaczyć właściwe)
A.5 Zgodność wniosku z Regionalną
Strategią Innowacji Województwa
Kujawsko-Pomorskiego do 2015
roku (zaznaczyć właściwe)
 Voucher
badawczy
indywidualny
na
zainicjowanie współpracy z jednostką
naukową
 Voucher
badawczy
indywidualny
na
kontynuację
współpracy
z
jednostką
naukową
Badania przemysłowe lub prace rozwojowe
mają pozytywny wpływ na rozwój branż
kluczowych
dla
gospodarki
regionalnej

nie dotyczy
dotyczy branży:
 teleinformatycznej
 biotechnologicznej
 narzędziowej
 elektronicznej
 meblarskiej
 poligraficznej
1
dotyczy przemysłu:
 rolno-spożywczego
 chemicznego
 elektronicznego
 elektrotechnicznego
 elektromechanicznego
A.6 Nazwa i numer kodu PKD 2007
działalności, której dotyczy
planowane Przedsięwzięcie
Badawcze (zgodnie z dokumentem
rejestrowym)
A.7 Planowana data rozpoczęcia
realizacji Przedsięwzięcia
Badawczego [dd-mm-rrrr]
A.8 Planowana data zakończenia
realizacji Przedsięwzięcia
Badawczego [dd-mm-rrrr]
B INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Nazwa Wnioskodawcy
(imię i nazwisko lub nazwa
przedsiębiorcy) - zgodnie z
B.1 dokumentem rejestrowym, a w
przypadku spółki cywilnej imiona i
nazwiska wspólników oraz nazwa
zgodnie z umową spółki cywilnej
B.2 Forma prawna prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwe)
 osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
 spółka cywilna
 spółka jawna
 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
 spółka akcyjna
 inna forma (wpisać jaka) ………………………………………………………………………
B.3 NIP
B.4
REGON
Rodzaj rejestru
 KRS (w tym numer dokumentu rejestrowego)
B.5 (zaznaczyć
 CEIDG
właściwe)
B. 6 Adres siedziby Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby
fizycznej: adres zamieszkania, natomiast w przypadku spółek cywilnych – adres siedziby
spółki
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
2
Ulica (jeśli dotyczy)
Numer budynku
Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy, Poczta
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
Adres poczty elektronicznej (adres nr 1
służący do korespondencji w sprawie
projektu)
B.6.1 Czy wskazany powyżej adres
 TAK
siedziby Wnioskodawcy jest miejscem
 NIE
realizacji Przedsięwzięcia Badawczego?
(zaznaczyć właściwe)
B.6.2 Adres miejsca realizacji Przedsięwzięcia Badawczego (jeśli dotyczy)
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy)
Numer budynku
Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy, Poczta
B.7
Dane
teleadresowe
oddziału
przedsiębiorcy
kujawsko-pomorskiego, w sytuacji gdy siedziba mieści się
pomorskim
Data utworzenia oddziału w województwie
kujawsko-pomorskim
Miejscowość
na
terenie
województwa
poza województwem kujawsko-
Gmina
Powiat
Ulica (jeśli dotyczy)
Numer budynku
Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy, Poczta
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
B. 8 Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktu
Pełnomocnictwo dla osoby (osób) do  Nie dotyczy
podpisania wniosku o udzielenie wsparcia  Dotyczy
w przypadku gdy wniosek o udzielenie
wsparcia nie jest podpisany przez osobę
uprawnioną zgodnie z aktualnym wpisem
we właściwym rejestrze
Imię i nazwisko
3
Stanowisko
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej (adres nr 2
służący do korespondencji w sprawie
projektu)
B 9 Nazwa i numer kodu PKD 2007
głównej
działalności
Wnioskodawcy
(zgodnie z dokumentem rejestrowym)
B. 10 Syntetyczny opis działalności firmy, jej produktów, posiadanych zasobów, aktualnego i
docelowego rynku firmy, jej klientów i konkurentów
Limit znaków nie więcej niż 3.000 znaków sumarycznie dla 3 opisów
Syntetyczny opis działalności firmy, jej produktów, posiadanych zasobów:
Syntetyczny opis aktualnego i docelowego rynku firmy:
Syntetyczny opis klientów i konkurentów firmy:
B. 11 Wnioskodawca jest (zgodnie z §5
Regulaminu): (zaznaczyć właściwe)
 Mikroprzedsiębiorcą
 Małym przedsiębiorcą
 Średnim przedsiębiorcą
B. 12 Wnioskodawca jest (zgodnie z §5
 Przedsiębiorstwem samodzielnym
Regulaminu): (zaznaczyć właściwe)
 Przedsiębiorstwem partnerskim
 Przedsiębiorstwem powiązanym
B. 13 Pułap zatrudnienia Wnioskodawcy w ostatnich zatwierdzonych latach obrotowych w skali
rocznej (T- rok złożenia wniosku)
T-1
T-2
Na
dzień
sporządzenia
wniosku
(wypełniają
Wnioskodawcy,
którzy
rozpoczęli
działalność
gospodarczą
i jeszcze nie zamknęli pierwszego roku
obrotowego)
B. 14 Kwota pomocy de minimis uzyskanej
przez przedsiębiorcę w ciągu bieżącego
roku i 2 poprzednich lat podatkowych (w
przypadku nieuzyskania - wpisać zero)
B.15 Kwota pomocy publicznej uzyskanej
przez Wnioskodawcę w odniesieniu do tych
samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, objętych niniejszym
wnioskiem (w przypadku nie uzyskania –
wpisać zero; w przypadku uzyskania –
należy podać przeznaczenie dotychczas
otrzymanej pomocy w kolejnym wierszu)
B. 16 Przeznaczenie otrzymanej pomocy
publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę
w odniesieniu do tych samych kosztów
EUR
EUR
4
kwalifikujących się do objęcia pomocą,
objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie
wsparcia (jeśli dotyczy)
B.17 Kwalifikowalność podatku VAT
 Nie ma prawnej możliwości odzyskania lub
odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
(zaznaczyć właściwe)
podatku VAT w związku z realizacją działań
objętych
wnioskiem.
Jednocześnie
zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w
ramach projektu części podatku VAT, jeżeli
zaistnieją
przesłanki
umożliwiające
odzyskanie lub odliczenie tego podatku
 będzie możliwość odzyskania lub odliczenia
kosztu podatku VAT poniesionego w związku
z realizacją działań objętych wnioskiem
C INFORMACJE O WYKONAWCY
C.1 Liczba Wykonawców Przedsięwzięcia Badawczego
C.2.1 Numer Wykonawcy Przedsięwzięcia Badawczego
C.3.1 Numer etapu, do którego zaangażowany jest Wykonawca
C.4.1 Rodzaj jednostki naukowej w rozumieniu
art. 2 pkt. 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia
2010 r. o zasadach finansowania nauki [Dz. U.
2010 Nr 96 poz. 615, z późn. zm.] wybranej
przez przedsiębiorcę do realizacji Usługi/Usług
w ramach Przedsięwzięcia
Badawczego
(należy zaznaczyć jedną właściwą pozycję):





podstawowe jednostki
organizacyjne uczelni w rozumieniu
statutów tych uczelni,
jednostki naukowe Polskiej
Akademii Nauk w rozumieniu ustawy z
dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej
Akademii Nauk [Dz. U. Nr 96, poz. 619],
instytuty badawcze,
międzynarodowe instytuty
naukowe utworzone na podstawie
odrębnych przepisów, działające na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
Polska Akademia Umiejętności
C.5.1 Pełna nazwa jednostki naukowej
Adres siedziby jednostki naukowej
NIP
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy)
Numer budynku
Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Numer telefonu
Numer faksu (jeśli dotyczy)
5
C.6.1 Adres siedziby oddziału jednostki
Przedsięwzięciem Badawczym (jeśli dotyczy)
Miejscowość
naukowej,
jeśli
wykonuje
prace
objęte
Gmina
Powiat
Województwo
Ulica (jeśli dotyczy)
Numer budynku
Numer lokalu (jeśli dotyczy)
Numer telefonu
Numer faksu
C.7.1 Dane osoby upoważnionej przez jednostkę naukową do kontaktu w zakresie
Usługi/Usług wskazanych przez Wnioskodawcę we Wniosku
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
C.8.1 Dodatkowe
informacje dotyczące jednostki naukowej (w tym informacja
o przeprowadzeniu postępowania konkurencyjnego w procesie wyboru wykonawcy - jeśli
dotyczy)
Limit znaków nie więcej niż 6.000 znaków sumarycznie dla wszystkich opisów
Dodatkowe informacje dotyczące jednostki naukowej (Wnioskodawca przedstawia tylko te
dane, które mają znaczenie dla realizacji Przedsięwzięcia Badawczego):
 o możliwościach merytorycznych, technicznych i potencjale badawczym Wykonawcy,
umożliwiających wykonanie Przedsięwzięcia Badawczego;
 o prowadzeniu w sposób ciągły badań naukowych lub prac rozwojowych z podaniem
przykładów z ostatnich 2 lat od roku złożenia wniosku,
 o specjalizacji danej jednostki naukowej (np. akredytacja, wyróżnienia, osiągnięcia
naukowe).
…………………………………………………..opis……………………………………………………
Informacja o przeprowadzeniu
wykonawcy:
 Nie dotyczy
 Dotyczy:
postępowania
konkurencyjnego
w
procesie
wyboru
Treść zapytania ofertowego:
Nazwy jednostek naukowych, do których zostało ono skierowane (min. 3):
Nazwy jednostek naukowych, które odpowiedziały na zapytanie:
Uzasadnienie wyboru danej jednostki naukowej ze wskazaniem wyceny realizacji przez
nią etapu przedsięwzięcia badawczego:
wniosek
duplikuje
C.2.2 INFORMACJE O WYKONAWCY NR 2
pola do uzupełnienia w ilości zgodnej z
deklaracją
w
C.1;
6
odpowiednio: Informacje o Wykonawcy nr 2 – numeracja C.2.2…. itd.
7
D CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA BADAWCZEGO
D.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji Przedsięwzięcia Badawczego. Wskazanie celów
Przedsięwzięcia Badawczego i zgodności z celami Działania 5.4 Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013
Limit znaków nie więcej niż 3.000 znaków sumarycznie dla wszystkich opisów
Uzasadnienie potrzeby realizacji Przedsięwzięcia Badawczego:
Wskazanie celów Przedsięwzięcia Badawczego i zgodności z celami Działania 5.4
Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Kujawsko-Pomorskiego
na lata 2007-2013:
D.2 Opis Przedsięwzięcia Badawczego - zakres Usługi/Usług planowanych
w ramach
Przedsięwzięcia Badawczego wraz z uzasadnieniem ich niezbędności
i racjonalności
Limit znaków nie więcej niż 6.000 znaków sumarycznie dla wszystkich opisów
Opis Przedsięwzięcia Badawczego - zakres Usługi/Usług planowanych w ramach
Przedsięwzięcia Badawczego:
Uzasadnienie ich niezbędności i racjonalności:
D.3 Planowane rezultaty Przedsięwzięcia Badawczego (w tym informacja w jakiej formie
prawa majątkowe do wyników badań zostaną przeniesione na Wnioskodawcę). Rezultaty
muszą być potwierdzone mierzalnie, a z ich opisu musi wynikać opracowanie innowacji
produktowej i/lub procesowej
Przedsięwzięcie Badawcze dotyczy opracowania (zaznaczyć właściwe):
 nowego produktu (podać ilość)
Opis i uzasadnienie:
Limit znaków nie więcej niż 1.500 znaków
 nowego procesu (podać ilość)
Opis i uzasadnienie:
Limit znaków nie więcej niż 1.500 znaków
 znaczącego ulepszenia produktu (podać ilość)
Opis i uzasadnienie:
Limit znaków nie więcej niż 1.500 znaków
 znaczącego ulepszenia procesu (podać ilość)
Opis i uzasadnienie:
Limit znaków nie więcej niż 1.500 znaków
Rezultaty Przedsięwzięcia Badawczego (zaznaczyć właściwe):
 dokumentacja techniczna (podać formę oraz ilość)
 sprawozdanie/raport (podać formę oraz ilość)
 dokumentacja konstrukcyjna (podać formę oraz ilość)
 prototyp (podać ilość)
 inne (wpisać jakie, podać formę oraz ilość)……………………………………………………
Zasady przeniesienia praw majątkowych do wyników badań na Wnioskodawcę:
Opis i uzasadnienie:
Limit znaków nie więcej niż 1.500 znaków
8
D.4 Realizowane Przedsięwzięcie Badawcze pozwala opracować innowację produktową
i/lub procesową w skali (zaznaczyć właściwe)
 Przedsiębiorcy – Wnioskodawcy
 Krajowej
 Światowej
Uzasadnienie wpływu Przedsięwzięcia Badawczego na opracowanie innowacji o zasięgu
wskazanym w pkt D 4 oraz powiązanie Przedsięwzięcia Badawczego z Przedsięwzięciem
Innowacyjnym:
Limit znaków nie więcej niż 3.000 znaków
D.5 Przedsięwzięcie Badawcze dotyczy opracowania nowych produktów/produktu i/lub
procesów/procesu będących efektem trwałej współpracy z jednostką naukową (zaznaczyć
właściwe)
 Nie dotyczy
 Przedsięwzięcie badawcze dotyczy opracowania nowych produktów/produktu będących
efektem trwałej współpracy z jednostką naukową
 Przedsięwzięcie badawcze dotyczy opracowania nowych procesów/procesu będących
efektem trwałej współpracy z jednostką naukową
Uzasadnienie wpływu Przedsięwzięcia Badawczego na rozwinięcie współpracy z jednostką
naukową popartej umową o współpracy:
Limit znaków nie więcej niż 2.000 znaków
Należy udokumentować współpracę z jednostką naukową. Do wniosku o udzielenie
wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć poświadczoną przez Wnioskodawcę za
zgodność z oryginałem kopię umowy/porozumienia o długofalowej współpracy.
D.6 Przedsięwzięcie Badawcze wynika z planu działania już funkcjonującego klastra lub
powiązania kooperacyjnego (zaznaczyć właściwe)
 Nie, przedsięwzięcie badawcze nie wynika z planu działania już funkcjonującego
klastra lub powiązania kooperacyjnego
 Tak, przedsięwzięcie badawcze wynika z planu działania już funkcjonującego klastra lub
powiązania kooperacyjnego (podać nazwę powiązania kooperacyjnego: ………………..)
Uzasadnienie związku Przedsięwzięcia Badawczego z założeniami planu działania
wymienionego w punkcie D 6 klastra lub powiązania kooperacyjnego:
Limit znaków nie więcej niż 2.000 znaków
Należy udokumentować uczestnictwo w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym.
Do wniosku o udzielenie wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć kopię poświadczoną
przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem dokumentu potwierdzającego uczestnictwo
w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym oraz kopię poświadczoną przez Wnioskodawcę
9
za zgodność z oryginałem dokumentu określającego plan działania klastra lub powiązania
kooperacyjnego.
E HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY
PRZEDSIĘWZIĘCIA BADAWCZEGO
E.1
Nr
etapu
Nazwa etapu
Wykonawca
Wartość ogółem w PLN
netto
vat
brutto
netto
vat
brutto
1
RAZEM
E.2
Koszty ogółem (E.3+E.4) w PLN
E.3
Koszty kwalifikowane w PLN
E.4
Koszty niekwalifikowane w PLN
E.5
Wnioskowana kwota wsparcia w PLN
Wkład własny - wartość kosztów Przedsięwzięcia
Badawczego nie objętych wsparciem – w PLN
E.6
E.7
Procentowy udział wsparcia w Kosztach
kwalifikowanych Przedsięwzięcia Badawczego
E.8
Procentowy udział wsparcia w Kosztach ogółem
Przedsięwzięcia Badawczego
Źródło finansowania wkładu własnego
E.9
10
F ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku o udzielenie wsparcia należy załączyć w oryginale lub kopii poświadczonej przez
Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem (z wyjątkiem dokumentu określonego
w podpunkcie 4, który musi być załączony w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii)
następujące dokumenty:
LP. Nazwa załącznika
Dotyczy Nie
dotyczy
1
W przypadku podmiotów zarejestrowanych w KRS: wydruk informacja odpowiadająca odpisowi aktualnemu z właściwego
rejestru ze strony https://ems.ms.gov.pl (lub kopia aktualnego
odpisu z właściwego rejestru), wygenerowany nie wcześniej niż 3
miesiące przed dniem złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w
ramach Programu potwierdzony na aktualność danych przez
Wnioskodawcę,
natomiast
w
przypadku
podmiotów
zarejestrowanych w CEIDG: wydruk z CEIDG ze strony
http://prod.ceidg.gov.pl (lub kopia aktualnego odpisu z właściwego
rejestru) wygenerowany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem
złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w ramach Programu
potwierdzony na aktualność danych przez Wnioskodawcę
2
W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność
gospodarczą i wspólników spółek osobowych oświadczenie o
zakresie wspólności majątkowej i prowadzonej działalności
gospodarczej przez współmałżonka
3
W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę działalności w
formie spółki cywilnej kopia umowy spółki cywilnej poświadczona
za zgodność z oryginałem oraz informacje zawierające dane
dotyczące miejsca zamieszkania wspólników spółki cywilnej
4
W przypadku gdy wniosek o udzielenie wsparcia nie jest
podpisany przez osobę uprawnioną zgodnie z aktualnym wpisem
we właściwym rejestrze pełnomocnictwo dla osoby (osób) do
podpisania wniosku o udzielenie wsparcia
5
Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat
obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości,
jeśli Wnioskodawca jest zobowiązany do ich sporządzania, na
podstawie przepisów Ustawy z dnia 29 września 1994 r. o
rachunkowości [Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1123 z późn. zm.].
Jeżeli Wnioskodawca nie sporządza sprawozdania finansowego,
zgodnie z obowiązującymi przepisami, przedkłada kopię PIT część
B za ostatnie 3 lata obrotowe lub kopię PIT 28 za ostatnie 3 lata
obrotowe, lub kopię decyzji ustalających wysokość podatku
dochodowego w formie karty podatkowej za ostatnie 3 lata
obrotowe w przypadku Wnioskodawcy rozliczającego się w formie
karty podatkowej
6
Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis, którą Wnioskodawca
otrzymał w ciągu bieżącego roku podatkowego i 2 poprzednich lat
11
7
8
9
10
podatkowych
Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu
się o pomoc de minimis według wzoru określonego w
rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie
zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis [Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311]
Oświadczenie Wykonawcy
Kopia faktury poświadczająca zakup Usługi/Usług badawczorozwojowych przed złożeniem wniosku
Kopia
umowy/porozumienia
o
długofalowej
współpracy
potwierdzającej, że realizacja przedsięwzięć badawczych
dotyczących opracowania nowych produktów/produktu i/lub
procesów/procesu jest efektem trwałej współpracy z jednostką
naukową
11
Kopia dokumentu potwierdzającego uczestnictwo Wnioskodawcy
w klastrze lub powiązaniu kooperacyjnym
12
Kopia dokumentu określającego plan działania klastra lub
powiązania kooperacyjnego
13
Kopie zapytań ofertowych wysłanych do potencjalnych
Wykonawców Przedsięwzięcia Badawczego wraz z otrzymanymi
odpowiedziami na zapytania ofertowe (w sytuacji, gdy wartość
netto zakupu jednej Usługi od jednego Wykonawcy przekracza
wyrażoną w złotych polskich równowartość kwotę 14 000 euro)
G. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego,
dotyczącej przestępstw przeciwko obrotowi gospodarczemu.
2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach Projektu „Voucher
badawczy”, nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej
niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze
środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).
3. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną
i terminową realizację Przedsięwzięcia Badawczego przedstawionego w niniejszym
wniosku.
4. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku
likwidacji albo postępowania upadłościowego i nie jestem w trudnej sytuacji
ekonomicznej.
5. Oświadczam, że wnioskowane do objęcia wsparciem Przedsięwzięcie Badawcze jest
zgodne z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności
dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
6. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.
7. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie art.
207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych [Dz.U. 2009 nr 157 poz.
12
1240 z późn. zm.] i/lub nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający
z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym
rynkiem.
8. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i rozliczania wsparcia
w ramach Projektu „Voucher badawczy” i akceptuję jego zasady.
9. Wyrażam zgodę na kontrolę/monitoring w miejscu realizacji Przedsięwzięcia Badawczego
przeprowadzany przez Realizatora Projektu i/lub upoważnioną przez niego instytucję
w okresie obowiązywania umowy.
10. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji dotyczących udziału Wnioskodawcy drogą
elektroniczną na adres poczty elektronicznej podanych we wniosku o udzielenie wsparcia
w ramach Projektu „Voucher badawczy”. Oświadczam, że wiadomość dostarczoną na
wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej uznaję za skutecznie doręczoną.
11. Oświadczam, że w przypadku, gdy nie zrealizuję lub zrealizuję w sposób niezgodny
z zasadami Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu „Voucher
badawczy” Usługę/Usługi w ramach Przedsięwzięcia Badawczego objętego wsparciem
i przedstawionego w niniejszym wniosku ureguluję wszelkie zobowiązania wobec
Wykonawcy/Wykonawców Usługi/Usług.
12. Oświadczam, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody
powstałe w związku z realizacją Usługi/Usług w ramach Przedsięwzięcia Badawczego
objętego wsparciem i przedstawionej w niniejszym wniosku.
13. Oświadczam, że: (zaznaczyć właściwą opcję)
 nie korzystałem ze współpracy z jednostkami naukowymi (nie zakupiłem do dnia
złożenia wniosku usług i/lub wyników w zakresie badań przemysłowych lub prac
rozwojowych lub usług w zakresie badań wyrobów na zgodność z wymaganiami
normatywnymi w rozumieniu Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia
w ramach Projektu „Voucher badawczy”;
 prowadziłem już współpracę z jednostkami naukowymi (zakupiłem przed złożeniem
wniosku usługi i/lub wyniki w zakresie badań przemysłowych lub prac rozwojowych lub
usługi w zakresie badań wyrobów na zgodność z wymaganiami normatywnymi
w rozumieniu Regulaminu przyznawania i rozliczania wsparcia w ramach Projektu
„Voucher badawczy”, inne niż wskazane w ramach Przedsięwzięcia Badawczego).
14. Oświadczam, że zobowiązuję się do zachowania 3-letniego okresu trwałości
Przedsięwzięcia Badawczego liczonego od daty zakończenia rzeczowego i finansowego
Przedsięwzięcia Badawczego oraz 10 letniego okresu przechowywania dokumentacji
związanej z Przedsięwzięciem Badawczym liczonego od dnia podpisania umowy zgodnie
z art. 3 ust. 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. oraz
z art. 57 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r.
15. Oświadczam,
że
nie
jestem
osobowo
ani
kapitałowo
powiązany
z Wykonawcą/Wykonawcami, którym zlecam Usługę/Usługi objęte wsparciem
i przedstawione w niniejszym wniosku.
16. Oświadczam, że przed zawarciem umowy o udzielenie wsparcia, poinformuję Realizatora
Projektu o wszelkich zmianach w oświadczeniach i dokumentacji powstałych w okresie
pomiędzy złożeniem wniosku a podpisaniem umowy oraz przekażę aktualne
oświadczenia i dokumenty.
........................................
Data i podpis Wnioskodawcy
......................................
pieczątka firmowa Wnioskodawcy
13
H. ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY
1. Zobowiązuję się do pokrycia wydatków na realizację określonego we wniosku
Przedsięwzięcia Badawczego w części nieobjętej wsparciem w ramach Projektu
„Voucher badawczy”.
2. Zobowiązuję się, że Usługa/Usługi w ramach Przedsięwzięcia Badawczego, które ma być
objęte wsparciem w ramach Projektu „Voucher badawczy”, będą zlecone wskazanym w
części C niniejszego wniosku Wykonawcy/Wykonawcom.
........................................
Data i podpis Wnioskodawcy
......................................
pieczątka firmowa Wnioskodawcy
14