Załącznik Nr 1 do Regulaminu Akcji Zima w

Zał. Nr .... do Regulaminu
Akcji Zima w Mieście 2016
Numer oświadczenia: ……………/2016
……………………………………………………
imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego/prawnego opiekuna
………………………………………………………………………..
adres przedstawiciela ustawowego/prawnego opiekuna
………………………………………………………………………..
telefon kontaktowy przedstawiciela ustawowego/prawnego opiekuna
……………………………………………………..………………....
serię i numer dowodu osobistego, przedstawiciela ustawowego/prawnego opiekuna
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na uczestnictwo osoby niepełnoletniej w imprezach
sportowo —rekreacyjnych organizowanych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji
z siedzibą przy ulicy 3-go Maja 41 w Sosnowcu oraz na przetwarzanie danych osobowych.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka (osoby pozostającej pod moją opieką)
……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka/osoby pozostającej pod opieką)
w zajęciach organizowanych w dniach od 15 do 26 lutego 2016 r. przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w
Sosnowcu w ramach Akcji Zima w Mieście 2016
.......................................................................................................................................................................................................
(proszę wpisać nazwę zajęc)
…..................................................................................................................................................................................................
Oświadczam jednocześnie, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Akcji Zima w Mieście 2016 oraz
regulaminem(nami) powyżej wymienionych zajęć i akceptuję wszystkie ich postanowienia. Ponadto oświadczam,
iż nie istnieją przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka (osoby pozostającej pod moją opieką)
w wyżej wymienionych zajęciach Akcji Zima w Mieście 2016.
Sosnowiec, dnia ……………………….
………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka/osoby
pozostającej pod moją opieką do celów uczestnictwa ww. zajęciach Akcji Zima w Mieście 2016 w Miejskim
Ośrodku Sportu i Rekreacji w Sosnowcu organizowanych w dniach od 15 do 26 lutego 2016 roku i promocji
Akcji Zima w Mieście 2016 na stronie internetowej Organizatora i Urzędu Miejskiego w Sosnowcu oraz w
mediach (prasa,radio,telewizja), zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jedn.
Dz. U. z 2015 r., poz. 2153).
Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 2153) zostałem(am) przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji z siedzibą w Sosnowcu
przy ul. 3 Maja 41 poinformowany i przyjmuję do wiadomości, iż:
1) Moje dane osobowe w zakresie obejmującym: imię i nazwisko, adres zamieszkania, serię i numer dowodu
osobistego i mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką w zakresie obejmującym: imię i nazwisko, datę
urodzenia, adres zamieszkania, informację o stanie zdrowia i wizerunek będą przetwarzane w celach
uczestnictwa mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką w zajęciach Akcji Zima w Mieście 2016
w Miejskim Ośrodku Sportu i Rekreacji w Sosnowcu organizowanych w terminie od 15 do 26 lutego 2016
i promocji przedmiotowej Akcji na stronie internetowej Organizatora i Urzędu Miejskiego w Sosnowcu oraz w
mediach. Do celów promocji Akcji Zima w Mieście 2016 udostępniane mogą być dane osobowe mojego
dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką obejmujące: imię i nazwisko, wizerunek. Moje dane osobowe
i pozostałe powyżej wymienione dane osobowe mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką nie będą
udostępniane innym odbiorcom;
2) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Sosnowcu,
z siedzibą w Sosnowcu, ul. 3 Maja 41;
3) Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
uczestnictwa w zajęciach Akcji Zima w Mieście 2016.
Sosnowiec, dnia ……………………….
………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)