ankietą

ANKIETA UDZIAŁU W PROJEKCIE DOTYCZACYM WYKORZYSTANIA ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
CHARAKTERYSTYKA BUDYNKU
Typ zabudowy jednorodzinnej:
[ ] wolnostojący,
Typ konstrukcji budynku:
[
[
[
[
Typ dachu:
[ ] płaski,
[ ] jednospadowy,
Pokrycie dachu:
Uwaga: w przypadku pokrycia dachu eternitem,
instalacja nie może być zamontowana na dachu.
Umiejscowienie kolektorów/paneli:
Uwaga: urządzenia są instalowane w kierunku
południowym (kierunek nasłonecznienia)
Rok budowy budynku:
[ ] bliźniak,
[ ] zabudowa szeregowa.
] drewniana szkieletowa,
] drewniana z bali,
] murowana z cegły ceramicznej pełnej,
] murowana z pustaka,
[
[
[
[
] murowana z gazobetonu,
] murowana z cegły silikatowej,
] murowana z ceramiki,
] inne (jakie?) ……………
[ ] dwuspadowy,
[ ] wielopłaszczyznowy.
[ ] gont,
[ ] papa,
[ ] eternit,
[ ] blacha,
[ ] dachówka,
[ ] inne (jakie?) ……………
[ ] na dachu budynku,
[ ] ściana budynku,
- wolna powierzchnia ………… m2
- wysokość od gruntu do wierzchołka
dachu ………. m
- wolna powierzchnia ………… m2
- wysokość od gruntu do najwyższego
punku ściany ………. m
[ ] na działce.
- wolna powierzchnia ………… m2
- odległość od budynku ………. m
……………… rok
Powierzchnia budynku (ogrzewana):
………………. m2
Liczba osób stale zamieszkałych
budynek:
……………… osób
OGRZEWANIE CIEPŁEJ WODY W BUDYNKU
Sposób ogrzewania
ciepłej wody użytkowej:
[
[
[
[
[
Średnie zużycie ciepłej wody
w gospodarstwie domowym:
………………. litrów/dzień
Rodzaj paliwa kotłowni:
] węgiel,
] drewno,
] biomasa,
] węgiel,
] drewno,
[ ] gaz ziemny,
[ ] olej,
[ ] energia elektryczna,
[ ] inne (jakie?) ……………
[ ] energia elektryczna,
[ ] gaz ziemny,
[ ] inne (jakie?) ……………
………………. m3/miesiąc
SPECYFIKACJA INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ W BUDYNKU
Istniejąca instalacja elektryczna:
Średnie zużycie energii elektrycznej
w gospodarstwie domowym:
Czy budynek posiada:
[ ] jednofazowa,
[ ] dwuprzewodowa,
[ ] trójfazowa,
[ ] trójprzewodowa.
………………. kWh/rok
Moc umowna instalacji: …………. kW
[ ] instalację
odgromową,
[ ] zabezpieczenie
przedlicznikowe,
[ ] ochronę przepięciową (uziemienie,
zerowanie).
ISTNIEJĄCE INSTALACJE OZE W BUDYNKU
Istniejąca w budynku instalacja
odnawialnych źródeł energii:
[ ] brak,
[ ] kolektory słoneczne,
[ ] panele fotowoltaiczne,
[ ] wiatrak przydomowy,
[ ] pompa ciepła.
W celu potwierdzenia średniego zużycia energii elektrycznej w gospodarstwie domowym do wniosku należy dołączyć kopie rachunków za
energię elektryczną za 2015 r. (dotyczy wniosków dotyczących ogniw fotowoltaicznych).
………………..……………………….
Data i czytelny podpis
UWAGA:
W przypadku kilku współwłaścicieli deklarację wraz z ankietą należy powielić i wypełnić dla każdej osoby oddzielnie i złożyć jako jeden pakiet w Wydziale Rozwoju, Promocji
i Współpracy z Zagranicą Urzędu Miasta Chełm (II piętro pok. 24A). Termin złożenia deklaracji wraz z ankietą upływa dnia 4 marca 2016 r.