ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU – INSTALACJA

ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU – INSTALACJA SOLARNA
„Słoneczne Siemianowice. Promocja i budowa Odnawialnych Źródeł Energii
w Siemianowicach Śląskich”
Uwaga: ankieta z pustymi polami nie będzie przyjmowana do projektu!
Imię i Nazwisko
Adres
Miejscowość …..............................................................................................................
Ulica …............................................................... Numer ...............................................
Telefona...............................................................
Dane o nieruchomości
Powierzchnia użytkowa budynku wynosi..................................................................m 2
Liczba osób korzystających z ciepłej wody ........................................ stali mieszkańcy)
Obecnie źródłem ciepła do
przygotowania ciepłej wody
użytkowej jest:
Rodzaj dachu
□ energia elektryczna (boiler)
□ węgiel
□ gaz
□ inne (jakie?)
□ płaski - nachylenie do 10o
□ dwuspadowy
□ kopertowy/złożony
□ jednospadowy
□ wielospadowy
Rodzaj pokrycia dachowego
□ blacha płaska
□ blacho-dachówka □ dachówka
□ papa
□ gont bitumiczny
□ gont drewniany
□ inny (jaki?) …............................................................................
Wolna powierzchnia dachu
lub elewacji budynku dla
instalacji wynosi
…........................... m2 i jest
wyeksponowana na:
□ popołudnie
□ południowy zachód
□ południowy wschód
Czy w przypadku braku
możliwości montażu instalacji
na dachu lub ścianie budynku
istnieje możliwość lokalizacji
na niezaciemnionym gruncie?
Czy w budynku prowadzona
jest działalność gospodarcza
lub agroturystyczna
□ tak – powierzchnia gruntu pod instalację …............................. m2
□ nie
□ tak
□ nie
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż powyższe informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
Miejscowość i data …………………………… Podpis ………………………………………………........