Instalacja fotowoltaiczna

Instalacja fotowoltaiczna
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W POWIECIE
PRZYSUSKIM”, przewidzianego do realizacji w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii”
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
Imię i nazwisko
Adres zameldowania/zamieszkania
Adres montażu instalacji fotowoltaicznych
(jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Tytuł prawny do nieruchomości (własność,
użytkowanie wieczyste)
Powierzchnia użytkowa budynku
mieszkalnego (m2)
w budowie/istniejący*
mieszkalny/ gospodarczy / mieszany*
Nr ewid. działki ……..………………, obręb
………………………………………..………………
TAK/NIE*, JAKA ?
…………………………………………………………………
……………
jednospadowy/dwuspadowy/kopertowy*
dachówka/blachodachówka/papa/inny* (napisać jaki)
………………………….……….…………………….
*Budynek
*Rodzaj budynku
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której
zlokalizowany jest budynek
Czy uczestnik posiada dokumentację
techniczną dachu (projekt, rzuty), jeżeli
TAK to jaką ?
Rodzaj konstrukcji dachu
Rodzaj pokrycia dachu
Kąt pochylenia południowej połaci dachowej
do poziomu (w ⁰)
Powierzchnia POŁUDNIOWEJ połaci
dachu w m²
(panele będą montowane wyłącznie na
południowej połaci dachu)
Powierzchnia przeznaczona na instalację
fotowoltaiczną na połaci dachu [m²]
Zainstalowana moc przyłączeniowa (kW)
(z umowy zawartej z Zakładem
Energetycznym)
Dane z faktury za energię elektryczną za
dwa ostatnie okresy rozliczeniowe
(półroczne)
Ilość zużywanej energii elektrycznej
wyrażona w kWh (łącznie)
Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie
domowy, na budynku którego montowana
będzie instalacja fotowoltaiczna
Czy w planowanym pod instalację budynku
prowadzona jest działalność gospodarcza
lub agroturystyka
…………………………………….. m²
Pierwsze półroczne
Drugie półroczne
TAK/ NIE*
*- właściwe zaznaczyć (podkreślić)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji
projektu „ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W POWIECIE PRZYSUSKIM” przez Powiat Przysuski
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z
późniejszymi zmianami).
.………………………………………………………………..
Data i podpis właściciela