Instalacja fotowoltaiczna

Instalacja fotowoltaiczna
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „OZE w gminie Nadarzyn”, przewidzianego do realizacji
w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
Imię i nazwisko
Adres zameldowania/zamieszkania
Adres montażu instalacji fotowoltaicznych
(jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Tytuł prawny do nieruchomości (własność,
użytkowanie wieczyste)
Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego
(m2)
*Budynek
*Rodzaj budynku
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której
zlokalizowany jest budynek
Czy uczestnik posiada dokumentację techniczną
dachu (projekt, rzuty), jeżeli TAK to jaką ?
Rodzaj konstrukcji dachu
Rodzaj pokrycia dachu
Kąt pochylenia południowej połaci dachowej do
poziomu (w ⁰)
Powierzchnia POŁUDNIOWEJ połaci dachu w m²
(panele będą montowane wyłącznie na południowej
połaci dachu)
Powierzchnia przeznaczona na instalację
fotowoltaiczną na połaci dachu [m²]
Zainstalowana moc przyłączeniowa (kW)
(z umowy zawartej z Zakładem Energetycznym)
Dane z faktury za energię elektryczną za dwa
ostatnie okresy rozliczeniowe (półroczne)
Ilość zużywanej energii elektrycznej wyrażona w
kWh (łącznie)
Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie
domowy, na budynku którego montowana będzie
instalacja fotowoltaiczna
Oczekiwana moc zainstalowana (kW)
Czy w planowanym pod instalację budynku
prowadzona jest działalność gospodarcza lub
agroturystyka
w budowie/istniejący*
mieszkalny/ gospodarczy / mieszany*
Nr ewid. działki ……..………………, obręb
………………………………………..………………
TAK/NIE*, JAKA ?
………………………………………………………………………………
jednospadowy/dwuspadowy/kopertowy*
dachówka/blachodachówka/papa/inny* (napisać jaki)
………………………….……….…………………….
…………………………………….. m²
Pierwsze półroczne
Drugie półroczne
3 kW
5 kW
TAK/ NIE*
*- właściwe zaznaczyć (podkreślić)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu pn
„OZE w gminie Nadarzyn”, przez Gminę Nadarzyn zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). I deklaruję chęć udziału w ww. projekcie.
…………………………………………………………………..
Data i podpis właściciela /Użytkownika budynku
Oświadczam, że w ramach projektu zapewnię wkład własny w wysokości 20%
inwestycji.
…………..………………………………………..
Data i podpis Właściciela/ Użytkownika budynku