Formularz zgłoszeniowy

Urząd Marszałkowski
Województwa Lubelskiego
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu
ROLNIK LUBELSZCZYZNY
Formularz zgłoszenia kandydata
1. Dane kandydata:
Imię i nazwisko / nazwa grupy producentów* …………………………………………………
Adres gospodarstwa / siedziby grupy producentów*:
Miejscowość ……………………………ul ………………….. nr domu ................
Kod pocztowy ………………, poczta ……………........………
tel./tel. kom./faks …………………………………………………
e-mail …………………………………………………
2. Charakterystyka gospodarstwa / grupy producentów* (np. kierunek produkcji, powierzchnia
upraw, stan zwierząt w sztukach, uzyskiwane wyniki produkcji rolnej, dotychczasowe osiągnięcia
kandydata i inne ważne informacje wymienione w rozdziale II Regulaminu Konkursu pt. „Kryteria
przyznawania nagród”):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Zgłaszam ww. kandydata do udziału w Konkursie ROLNIK LUBELSZCZYZNY w kategorii:
produkcja roślinna / produkcja zwierzęca / gospodarstwo ekologiczne / grupa producentów*
4. Dane instytucji/osoby zgłaszającej kandydata do Konkursu:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
........................................................
Czytelny podpis osoby zgłaszającej
5. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb Konkursu
Potwierdzam wiarygodność powyższych danych i znajomość Regulaminu Konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie
przepisami - dla celów konkursowych.
..................................
Data
* niepotrzebne skreślić
.................................................................................
Czytelny podpis rolnika/ osoby upoważnionej
do reprezentowania grupy producentów*