Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 1/2002 Nr 1
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Badania przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności
a monitorowanie niedoboru jodu w środowisku w Polsce
południowo-wschodniej w latach 1985-2000
Neonatal screening of congenital thyroid deficiency and monitoring of iodine
deficiency in south-east Poland (1985-2000)
Dorota Tylek-Lemanska, 3Maria Rybakowa, 1Małgorzata Kumorowicz-Kopiec, 4Ryszard Ratajczak,
1
Hanna Dziatkowiak, 1Jerzy Starzyk
1,2,3
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii Collegium Medicum UJ Kraków
Pracownia Badań Przesiewowych i Błędów Metabolicznych, Uniwersytecki szpital dziecięcy w Krakowie
3
Polska Komisja ds. Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu, Kraków
4
Poradnia Endokrynologiczna dla Dzieci, Niepubliczny zakład Opieki Zdrowotnej, Kraków
1
2
Adres do korespondencji: Dr n. biol. Dorota Tylek-Lemanska, Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Coll. Med. UJ,
30-663 Krakow, Wielicka 265, Fax: (48-12) 658-14-60, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: TSH, przesiew noworodków, IDD, niedobór jodu.
Key words: TSH, neonatal screening, IDD, iodine deficiency.
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wstęp. Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. W strefach niewielkiej endemii zaburzeń z niedoboru jodu zaobserwowano niższy ogólny poziom inteligencji całej populacji. W Polsce
Południowo-Wschodniej masowe badania przesiewowe noworodków w kierunku wykrycia hipotyreozy rozpoczęto
w roku 1985.
Materiał i metody. Obszar objęty badaniem to trzy województwa, a populacja badana to 70 000 rocznie (do roku
1998 – 50 000). W latach 1985-2000 przebadano 634 179 noworodków. Poziom TSH w kropli krwi na bibule oznaczano kolejno trzema metodami: RIA, FIA i LIA.
Wyniki. W latach 1985-1990 wykryto 0,5% noworodków z wartością TSH powyżej 20 mIU/L, u których obserwowano hipertyrotropinemię w częstości 1:365, hipertyrotropinemię z wolem 1:563, a przejściową hipotyreozę 1:4289.
Potwierdzono to badaniami epidemiologicznymi wola u dzieci szkolnych. W roku 1981 zaprzestanio profilaktyki jodowej. Od momentu jej wznowienia (1992) obserwowany jest spadek IDD u noworodków. Od roku 1992 do 2000 obserwowano 0,14% IDD (do roku 1991 0,5%). Częstość hypertyrotropinemii uległa obniżeniu do 1:7934, a częstość
przejściowej niedoczynności tarczycy do 1:40 010. Od roku 1998 nie obserwowano u noworodków hipertyrotropinemii występującej z wolem.
Vol. 1/2002, Nr 1
37
Prace oryginalne
Endokrynol. Ped. , 2002;1(1):37-46
Wnioski:
1. Analiza poziomów TSH u noworodków w badaniu przesiewowym może być wykorzystana do monitorowania niedoboru jodu w środowisku i prawidłowej jego suplementacji.
2. W latach 1985-2000 widoczny jest wyraźny spadek częstości występowania chorób z niedoboru jodu u noworodków.
3. Wyniki badania przesiewowego w kolejnych latach wskazują, iż nawet niewielka suplementacja jodowa obniża poziom TSH u noworodków.
4. Odsetek poziomów TSH u noworodków poniżej 5 mIU/L wskazuje, iż obecnie w rejonie Polski PołudniowoWschodniej może występować łagodny niedobór jodu.
Introduction. Thyroid hormones are very important for the child’s mental and physical development. Mild or moderate
iodine deficiency lowers the IQ level of a population living in an iodine deficient area. In southeastern Poland screening
for congenital hypothyroidism detection was established in 1985 and this region is an iodine deficient area.
Material and methods. During 1985-2000, 634179 newborns were tested. TSH levels in blood spots on filter paper
were estimated using consecutively three methods: RIA, FIA and LIA.
Results. In the first five years the incidence of permanent hypothyroidism was 1:4000, but IDD was 1:272. Thanks to
that it was recognized that iodine prophylaxis had been interrupted in 1981 and reintroduced in 1992 and from that time
the incidence of IDD in neonates has been evidently lower. During 1992-1998, we observed 0.14% of IDD, while until
1991 it had been 0.5%. The incidence of hyper TSH changed from 1:590 in 1991 to 1:2551 in 1997. During 1998-2000,
the respective value was 1:5420. The incidence of transient hypothyroidism also dropped from 1:3920 to 1:48 474.
Conclusions:
1. Based on screening studies carried out since 1985 the analysis of TSH levels may be regarded as a tool for iodine
deficiency monitoring and proper iodine supplementation.
2. Between 1985-2000, a drop in the incidence of IDD in newborns is clearly seen.
3. Investigations carried out in particular years show that even low-grade iodine supplementation leads to TSH level
decrease in newborns.
4. Based on the screening program the degree of iodine deficiency in the region monitored by the Cracow center is
presently mild.
Wstęp
Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka, szczególnie w okresie jego wzrastania i rozwoju. Czynność
tarczycy płodowej oraz poziom hormonów tarczycy u matki, szczególnie we wczesnym okresie ciąży
(8-16 tydzień), są czynnikami decydującymi o rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, drogi słuchowej i dojrzewaniu kostnym. Hormony tarczycy
spełniają również bardzo ważną rolę w okresie okołoporodowym, w momencie przystosowania organizmu płodu do życia pozałonowego [1-4]. Głównym czynnikiem termoregulacji jest hormon tyreotropowy (TSH), którego zawartość w organizmie
wzrasta w pierwszych kilkunastu minutach po urodzeniu, osiągając w 30 minucie stężenie najwyższe,
wynoszące 160 mIU/l (dziesięciokrotnie wyższe
aniżeli we krwi pępowinowej). Następnie stężenie
to gwałtownie się obniża, aby w trzeciej dobie osiągnąć poziom występujący we krwi pępowinowej.
38
Mniejsze wahania widoczne są w poziomach tyroksyny i trójjodotyroniny, które po urodzeniu wzrastają o około 20% i w okresie kilku tygodni obniżają się stopniowo do poziomu charakterystycznego dla krwi pępowinowej. Pełne sprzężenie zwrotne
osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej wykształca się po upływie tygodnia życia dziecka, a
wkrótce potem następuje wyrzut TSH we własnym
rytmie dobowym. Wymienione cechy biochemiczne czynności tarczycy noworodka zostały wykorzystane do wczesnej diagnostyki pierwotnej wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz zaburzeń związanych z niedoborem jodu [5-9].
Dla ustroju człowieka jod jest pierwiastkiem egzogennym, jedynie niewielka jego ilość jest uwalniana wewnątrzustrojowo. Dzienna podaż jodu w
pożywieniu zależy od występowania jodu w środowisku naturalnym, rodzaju diety i ewentualnej suplementacji jodowej w terenie niedoboru tego pierwiastka. Jego dzienne zapotrzebowanie waha się od
100 do 200 μg, a dostateczną podaż można stwier-
Tylek-Lemanska D. i inni – Badania przesiewowe noworodków...
dzić za pomocą stężenia jodków w surowicy, a także jego wydalania z moczem. Wychwyt jodków
przez gruczoł tarczowy jest regulowany przez hormon tyreotropowy oraz ilość jodków zawartych w
tarczycy.
W roku 1985, dzięki powstałej w Instytucie Pediatrii w Krakowie, przy Klinice Endokrynologii
Dzieci i Młodzieży, Pracowni Badań Przesiewowych, rozpoczęto badania w kierunku wykrywania
wrodzonej niedoczynności tarczycy w rejonie Polski Południowo-Wschodniej [10, 11]. Wyniki podjętych badań były jednocześnie pierwszym sygnałem niedostatecznej profilaktyki jodowej w tym regionie. Badanie poziomu hormonu tyreotropowego, jako testu przesiewowego noworodków, pozwala bowiem nie tylko na wykrycie wrodzonej trwałej i przemijającej niedoczynności tarczycy, ale także różnych postaci niedoboru jodu: hipertyreotropinemii przebiegającej z wolem lub bez wola, a także hipotyroksynemii i wola z eutyreozą lub hipotyreozą biochemiczną [12, 13]. Schorzenia powyższe mogą prowadzić do niedorozwoju umysłowego, związanego z zaburzeniem prawidłowego rozwoju w zakresie zarówno struktury, jak i czynności
ośrodkowego układu nerwowego. Niedobór jodu
powoduje nieodwracalne zmiany, proporcjonalne
do stopnia deficytu jodu. Znany jest również fakt,
iż nawet niewielki niedobór jodu w środowisku prowadzi do obniżenia sprawności umysłowej całej populacji [14, 15]. Ponadto uważa się, że występujący we wczesnym okresie rozwoju nawet niewielki
niedobór jodu może mieć wpływ na rozwój i funkcję aparatu mowy lub słuchu [16, 17]. W krajach o
średnim lub lekkim stopniu niedoboru jodu opóźnienie rozwoju może być minimalne, niemniej wykrywalne przy stosowaniu badań szczegółowych.
Wiele raportów z badań przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy, prowadzonych w różnych regionach świata
stwierdza, że poziom TSH badany u noworodków
jest jednym z najlepszych, czułych wskaźników informujących o prawidłowej suplementacji jodowej
[18, 19]. W roku 1994 wskaźnik ten został uznany przez WHO, UNICEF oraz ICCIDD (Międzynarodowa Komisja ds. Kontroli Chorób z Niedoboru
Jodu) za jeden z podstawowych czynników informujących o występowaniu chorób z niedoboru jodu
oraz o poziomie deficytu jodu w środowisku. Przyjęto, że w przypadku, gdy mniej niż 3% wyników
badania TSH noworodkowego osiąga wartość powyżej 5 mIU/l w pełnej krwi (co jest równoważne
10 mIU/l w surowicy), nie mamy do czynienia z niedoborem jodu. Jeśli poziom ten zawiera się w przedziale 3-19,9%, wówczas występuje w środowisku
łagodny niedobór jodu, 20-39,9% informuje o niedoborze średnim, a ilość wyników powyżej 5 mIU/l
przekraczająca 40% – o wysokim stopniu niedoboru tego pierwiastka. Wytyczne te zostały potwierdzone przez dokument WHO, UNICEF i ICCIDD
wydany w roku 2001 [20, 21]. Badanie przesiewowe noworodków w kierunku niedoczynności tarczycy, wykorzystujące poziom TSH, stosowane w
większości krajów, służy również do monitorowania występowania chorób z niedoboru jodu [22].
Prowadząc taką analizę należy pamiętać o możliwości wystąpienia podwyższonych poziomów TSH
u noworodków wystawionych na ekspozycję środków dezynfekcyjnych zawierających jod. Oddziaływanie miejscowe takich antyseptyków może niekiedy wywołać przejściową niedoczynność tarczycy u noworodków poddawanych zabiegom operacyjnym [23-25]. Dlatego przy monitorowaniu niedoboru jodu w środowisku poprzez zastosowanie
badania przesiewowego w kierunku niedoczynności tarczycy trzeba wnikliwie analizować stosowanie jodowych środków dezynfekujących na różnych
etapach postępowania przed i po porodzie.
Cel pracy
Celem pracy jest obserwacja zmian rozkładu poziomu TSH i określenia odsetka wyników świadczących o niedoborze jodu wg wytycznych WHO i
ICCIDD.
Materiał i metody
Częstość występowania chorób z niedoboru
jodu, tzn. hipertyrotropinemii z wolem i bez wola
oraz przemijającej niedoczynności tarczycy w la39
Prace oryginalne
Endokrynol. Ped. , 2002;1(1):37-46
tach 1985-2000 przedstawiono na podstawie materiału Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży
Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii oraz we
współpracy z Poradniami Endokrynologicznymi w
Rzeszowie i Kielcach.
Materiał badań stanowiły noworodki z regionu
Polski Południowo-Wschodniej, poddane badaniu
przesiewowemu w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy, w okresie 1985-2000. Ogółem przebadano 634 179 noworodków, z czego do weryfikacji wyniku wezwano 2205 dzieci (tab. I).
Rutynowego badania przesiewowego dokonuje się
poprzez oznaczenie poziomu TSH z krwi pobranej
z pięty noworodka po ukończonej trzeciej, a przed
zakończoną siódmą dobą życia dziecka, optymalnie
w czwartej lub piątej dobie.
W latach 1985-1998 tzw. punkt odcięcia („cut off”)
dla TSH w badaniu przesiewowym wynosił 20
mIU/l w kropli krwi na bibule. W celu zmniejszenia ryzyka „zgubienia” dziecka z hipotyreozą, w
roku 1999 obniżono wartość progową TSH w teście
przesiewowym wrodzonej niedoczynności tarczycy
do 15 mIU/l.
Noworodki, u których wartość TSH w badaniu
przesiewowym spełniała przedstawione powyżej
kryteria, wzywano do Poradni Endokrynologicznej w celu oznaczenia poziomu hormonów tarczycy
w surowicy krwi, postawienia wstępnego rozpoznania (tzw. pierwsza weryfikacja) i rozpoczęcia właściwego leczenia. W dalszej analizie nie brano pod
uwagę podwyższonych wyników TSH uzyskanych
u niektórych noworodków urodzonych w oddziałach stosujących jodowe środki dezynfekcyjne.
Dodatkowo, w celu oceny niedoboru jodu w populacji noworodków na tle endemii wola, przeanalizowano rozkład wyników TSH powyżej 5 mIU/lw
kropli krwi na bibule w kolejnych latach 19912000.
Do oznaczenia TSH w kropli krwi na bibule stosowano kolejno następujące metody: 1) 1985-1989
– metodę radioimmunometryczną; 2) 1990 – pierwsza połowa 1995 – metodę fluoroimmunometryczną
(DELFIA); 3) od drugiej połowy 1995 – metodę luminoimmunometryczną (Byk-Sangtec Diagnostica).
Tabela I.
Liczba przebadanych noworodków, skuteczność przesiewu oraz liczba wyselekcjonowanych z przesiewu noworodków.
Number of screened newborns, the so-called screening efficiency index for neonates from south-east Poland screened
for congenital hypothyroidism and the number of positive newborns
Rok
Liczba
przebadanych
noworodków
Year
Number of live
births
1985-1990
164 149
163 000
1991
54 888
49 287
1992
55 574
1993
Skuteczność
przesiewu
Odsetek
wzywanych
Percentage
of positive
newborns
99,3%
814
0,5
89,8%
559
1
38 365
69%
288
0,5
57 605
57 441
99,7%
180
0,3
1994
55 075
54 029
99,9%
143
0,25
1995
50 334
50 238
99,8%
72
0,14
1996
50 363
50 358
99,99%
55
0,11
1997
47 958
47 953
99,99%
35
0,07
1998
42 809
42 809
100%
27
0,06
1999
40 689
40 689
100%
27
0,04
2000
40 010
40 010
100%
29
0,04
659 454
634 179
96,5%
2 205
0,3
Number of screened
newborns
Screening
efficiency index
Liczba
wyselekcjonowanych
noworodków
Number of positive
newborns
Razem
40
Liczba
urodzonych
Tylek-Lemanska D. i inni – Badania przesiewowe noworodków...
Wyniki
W tabeli I zamieszczono dane dotyczące liczby
przebadanych noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy (WNT) oraz odsetek
noworodków spełniających kryteria ustalone w badaniu przesiewowym. Wśród 699 119 noworodków
do dalszych badań wyselekcjonowano 2205 dzieci, co stanowi 0.3%. Skuteczność przesiewu w całym okresie objętym badaniem wynosiła średnio
96,5%.
Tabela II przedstawia częstość występowania
chorób wywołanych niedoborem jodu sumarycznie
w latach 1985-1990. W okresie tym hipertyreotropinemia, hipertyreotropinemia z towarzyszącym wolem oraz przemijająca niedoczynność tarczycy, występowały odpowiednio z częstością 1:304, 1:568
i 1:4289. Dodatkowo wyodrębniono grupę noworodków z wolem jako jedynym objawem niedoboru jodu. Izolowane powiększenie tarczycy było
obecne u 1 na 11 648 żywo urodzonych noworodków. Ogółem, częstość występowania chorób z niedoboru jodu określono w tym okresie na poziomie
0,5%.
Od roku 1991 rozpoczęto wnikliwe monitorowanie
chorób z niedoboru jodu u noworodków. W tabeli
Tabela II.
Częstość występowania chorób z niedoboru jodu w Polsce Południowo-Wschodniej w latach 1985-1990 na podstawie przesiewu
w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy.
Incidence of thyroid biochemical abnormalities (IDD) in south-east Poland in years 1985-1990 based on screening for congenital
hypothyroidism
Rok
Year
Częstość
hipertyrotropinemii
Incidence of hyperthyrotropinemia
Częstość
hipertyrotropinemii
z wolem
Incidence of hyperthyreotropinemia and goiter
Częstość przemijającej
niedoczynności tarczycy
Incidence of transient
hypothyroidism
Częstość wola
u noworodków
Incidence of neonatal
goiter
1985-1990
1 : 368
1 : 568
1 : 4289
1 : 11 648
Tabela III.
Częstość występowania chorób z niedoboru jodu (IDD) u noworodków w Polsce Południowo-Wschodniej w latach 1991-2000 na
podstawie badań przesiewowych.
Incidence of thyroid biochemical abnormalities (IDD) in south-east Poland in years 1991-2000 based on screening for congenital
hypothyroidism
Rok
Year
Częstość hipertyrotropinemii
Incidence of
hyperthyrotripinemia
Częstość hipertyrotropinemii
z wolem
Incidence of hyperthyrotripinemia
and goiter
Gęstość przemijającej
niedoczynności tarczycy
Incidence of trasient
hypothyroidism
1991
1 : 145
1 : 531
1 : 3920
1992
1 : 345
1 : 524
1 : 6947
1993
1 : 1029
1 : 621
1 : 8540
1994
1 : 966
1 : 1779
1 : 9173
1995
1 : 834
1 : 6225
1 :49 807
1996
1 : 1526
1 : 7194
1 : 50 363
1997
1 : 2524
1 : 16 158
1 : 48 474
1998
1 : 3568
-
1 : 48 598
1999
1 : 6781
-
1 : 40 689
2000
1 : 7934
-
1 : 40 010
41
Prace oryginalne
Endokrynol. Ped. , 2002;1(1):37-46
III zamieszczono dane dotyczące częstości występowania poszczególnych postaci chorób spowodowanych niedoborem jodu w latach 1991-2000. Jak
wynika z przedstawionych danych, od roku 1991
nie obserwowano już izolowanego powiększenia
tarczycy, a częstość występowania pozostałych
chorób z niedoboru jodu systematycznie się zmniejszała. Od roku 1998 w populacji niemowlęcej nie
poziomu TSH nastąpiło w czasie optymalnym, tzn.
w czwartej lub piątej dobie życia dziecka. W kolejnych latach stwierdzono stopniowe obniżanie się
odsetka poziomów TSH powyżej 5 mIU/l z 20,12%
w roku 1991 do 4,2% w roku 1996 (tab. IV). W
latach 1997-2000 obserwowany jest nieznaczny
wzrost tego odsetka.
Rozkład TSH przedstawiono na ryc. 1 w postaci
Tabela IV.
Odsetek wyników TSH ≥ 5 mIU/L obserwowanych u noworodków w badaniu przesiewowym w latach 1991-2000.
Incidence of TSH levels ≥ 5 mIU/L observed in the uniform area included into the screening program in the years 1991-2000
Rok
Liczba przebadanych
Year
Number of screened subjects
Number of TSH results
≥ 5 mIU/L
Odsetek wyników TSH ≥ 5
mIU/L
%
of TSH results
≥ 5 mIU/L
1991
31 576
5 740
20,4
1992
30 385
3 548
12,7
1993
45 538
3 715
8,9
1994
45 494
2 700
6,4
1995
44 104
2 048
5
1996
44 524
1 759
4,2
1997
43 129
1 718
4,2
1998
42 809
2 084
5,2
1999
40 689
2 054
5,4
2000
40 010
2 139
5,7
zanotowano żadnego przypadku hipertyreotropinemii z wolem, a częstość występowania hipertyreotropinemii w roku 1991 i 2000 wynosiła odpowiednio 1:145 i 1:7934. Podobną tendencję obserwowano w przypadku przemijającej niedoczynności tarczycy, która w 1991 roku występowała z częstością 1:3920, a w latach 1995-2000 była rozpoznawana tylko w jednym lub dwóch przypadkach
rocznie na całą badaną populację noworodków.
Uzyskane w latach 1991-2000 w badaniu przesiewowym noworodków wyniki poziomu TSH wykorzystano dodatkowo do stwierdzenia stopnia niedoboru jodu w środowisku. W tym celu analizie
poddano wyniki badań uzyskanych od donoszonych, zdrowych noworodków, o masie ciała powyżej 2500 g, u których pobranie krwi na oznaczenie
42
Liczba wyników TSH ≥ 5
mIU/L
procentu skumulowanego uzyskanych wyników w
badanej populacji, dla lat 1991 i 2000. Stosując nieparametryczny test chi2 potwierdzono istotność różnicy pomiędzy nimi (p < 0,05).
Dyskusja
Pojawiające się we wczesnym okresie życia zaburzenia funkcji tarczycy, będące często jedynymi
objawami niedoboru jodu, mogą mieć decydujący
wpływ na rozwój mózgu w jego krytycznym okresie [14, 26, 27].
Niedobór jodu u noworodka jest ściśle związany z niedoborem jodu u matki, stąd też konieczność monitorowania stanu jodowego ustroju kobiety w okresie prokreacji. Z badań Kletta i wsp. pro-
Tylek-Lemanska D. i inni – Badania przesiewowe noworodków...
Ryc. 1.
Rozkład TSH u noworodków w latach 1991 i 2000.
TSH distribution in newborns in the years 1991 and 2000
wadzonych w roku 1996 wynika, iż wielkość tarczycy u niemowląt matek, które w czasie ciąży
otrzymywały suplementację preparatami jodowymi, jest mniejsza niż w grupie niepodlegającej dodatkowemu dowozowi jodu. Jednak pomimo rekomendacji WHO, wskazujących na konieczność spożycia przez kobiety ciężarne i karmiące 240 µg jodu
na dobę, autorzy niemieccy wykazali, że tylko około 20% objętych ich badaniami kobiet przyjmowało
regularnie preparaty jodowe [28].
Podczas spotkania w Genui 17 grudnia 1993
roku, które dotyczyło zagrożenia chorobami z niedoboru jodu, zajęto stanowisko w sprawie monitorowania tego zjawiska w środowisku. Jako czułe wskaźniki niedoboru jodu wskazano: odsetek
ludności spożywającej sól jodowaną, wielkość tarczycy mierzoną ultrasonograficznie w grupie dzieci szkolnych, wydalanie jodu w moczu u dorosłych
i dzieci szkolnych oraz poziom hormonu tyreotropowego w badaniu przesiewowym noworodków.
Na podstawie wstępnego dokumentu w roku 1994
Światowa Organizacja Zdrowia opracowała szczegółowe kryteria monitorowania niedoboru jodu w
środowisku. Eliminacja chorób wywołanych niedoborem jodu jest bowiem niezwykle istotna ze
względu na ogromne znaczenie tego pierwiastka
w prawidłowym rozwoju psychofizycznym czło-
wieka. Kolejne opracowanie
z roku 2001 raz jeszcze podkreśla fakt, iż poziom TSH
u noworodków jest wartościowym kryterium określenia niedoboru jodu w środowisku, bowiem czułość metod laboratoryjnych pozwala
na wykrycie poziomów TSH
na bibule tak niskich, jak 1-2
mIU/L [20, 21].
Od roku 1985, w kolejnych latach prowadzenia badań przesiewowych noworodków i rozszerzania ich
na cały region Polski Południowo-Wschodniej, stwierdzono występowanie znacznego odsetka podwyższonych wartości stężeń hormonu tyreotropowego (czasami współistniejących
z powiększeniem tarczycy) u noworodków niespełniających kryteriów rozpoznania wrodzonej niedoczynności tarczycy. Dostępne dane sugerowały, iż
przyczyną dysfunkcji tarczycy u tych noworodków
może być w większości przypadków niedobór jodu,
co jednak wymagało dalszej wnikliwej analizy [2931].
Porównanie wyników oznaczeń hormonu tyreotropowego z różnych, krajowych i zagranicznych pracowni z wynikami własnymi wykazywało niewielkie różnice, które dotyczyły głównie wysokich wartości TSH. Weryfikowano je na bieżąco
poprzez kontrolę jakości w ośrodku w Bonn (Niemcy) i Center of Disease Control (CDC) w Atlancie
(USA). Uzyskiwane wyniki były więc pierwszym
sygnałem niedostatecznej profilaktyki jodowej w
regionie Polski Południowo-Wschodniej [29].
W latach 1985-1990 punkt odcięcia kwalifikujący do wezwania dziecka nie odbiegał od stosowanego w innych krajach i wynosił 20 mIU/l w pełnej
krwi (40 mIU/l w surowicy). W tym okresie prowadzone badania przesiewowe przeszły z fazy pilotażu do badań masowych. Częstość przemijającej
niedomogi tarczycy była podobna jak w przypadku
trwałej niedoczynności tarczycy (1:4289), hiperty43
Prace oryginalne
reotropinemia zaś występowała w jednym przypadku na 368 urodzonych noworodków. Szczegółowe
badania, dotyczące przyczyn tej sytuacji, wskazały na zaprzestanie profilaktyki jodowej w Polsce w
roku 1981 [32].
Przywrócenie jodowania soli spożywczej, początkowo w ograniczonym zakresie, a od roku 1992
znacznie lepiej dystrybuowanej i obejmującej cały
region Polski Południowo-Wschodniej, zaowocowało zwiększeniem odsetka prawidłowych wartości
hormonu tyreotropowego w badaniach przesiewowych noworodków. Znalazło to odzwierciedlenie
w mniejszej częstości pojawiania się chorób z niedoboru jodu u noworodków w latach 1991-2000.
Przypadki łagodnych postaci IDD z niewielkim
podwyższeniem poziomu TSH są obecnie możliwe do wykrycia dzięki stosowaniu czułych metod
oznaczania TSH w kropli krwi na bibule. Analiza
rozkładu stężeń hormonu tyreotropowego u noworodków pozwala więc na określenie, czy i jakiego
stopnia niedobór jodu występuje w danym regionie.
Wzorując się na przesłankach zawartych we wspólnych ustalenia WHO, UNICEF i ICCIDD przeprowadzono analizę rozkładu TSH u noworodków w
rejonie Polski Południowo-Wschodniej począwszy
od roku 1991. Stwierdzono 20,1% wyników TSH
powyżej 5 mIU/l, co informowało o umiarkowanym
niedoborze jodu w środowisku. W kolejnych latach
zanotowano znaczny spadek odsetka podwyższonych wyników TSH. W roku 1992 wynosił on już
12,6% Na uwagę zasługuje fakt, iż w tym okresie
dystrybucja soli jodowanej uległa znacznej poprawie, a kampania na rzecz jej używania zaczęła odnosić sukcesy. Po wprowadzeniu w roku 1997 obligatoryjnego systemu jodowania soli kuchennej w
ilości 30±10 mg jodku potasu na kilogram soli, odsetek wartości TSH powyżej 5 mIU/l w roku 1996
i 1997 obniżył się do 4,2%, a w latach 1997-2000
kształtował się w granicach 5,2-5,7%. Tak więc od
Endokrynol. Ped. , 2002;1(1):37-46
roku 1991 analizowany region Polski Południowo-Wschodniej utrzymuje się w sferze łagodnego niedoboru jodu. W okresie 1991-2000 obserwowano także znaczny spadek występowania chorób
z niedoboru jodu. Można więc stwierdzić, iż analiza rozkładu poziomów hormonu tyreotropowego u
noworodków, prowadzona przez nasz Zespół w kolejnych latach od roku 1991, potwierdziła nie tylko zmniejszenie występowania chorób z niedoboru jodu u noworodków, ale także prawidłową suplementację jodową [33, 34].
Metoda analizy stężenia hormonu tyreotropowego u noworodków podczas masowego przesiewu wykonywanego w kierunku wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy weszła do Narodowego Programu Eliminacji Niedoboru Jodu w Polsce
obok oceny częstości występowania wola i stężenia
jodu w moczu u dzieci szkolnych, dorosłych i kobiet w ciąży. Rozpoczęto również prowadzenie rejestru indukowanej jodem nadczynności tarczycy i
raka tarczycy [35].
Wnioski
1. Analiza poziomów TSH u noworodków w badaniu przesiewowym może być wykorzystana do monitorowania niedoboru jodu w środowisku i prawidłowej jego suplementacji.
2. W latach 1985-2000 widoczny jest wyraźny spadek częstości występowania chorób wywołanych
niedoborem jodu u noworodków.
3. Wyniki badania przesiewowego w kolejnych latach wskazują, iż nawet niewielka suplementacja
jodowa obniża poziom TSH u noworodków.
4. Odsetek poziomów TSH u noworodków poniżej
5 mIU/L wskazuje, iż obecnie w rejonie Polski Południowo-Wschodniej może występować łagodny
niedobór jodu.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1] Burrow G. N., Fisher D. A., Larsen P. R.: Maternal and fetal thyroid function. New England Journal of Medicine 1994:331,
1072-1078.
[2] Hetzel B. S.: Historical development of the concepts of the brain thyroid relationships. [w:] The Damaged Brain of Iodine
Deficiency. Red. Stanbury J. C.C.C., New York 1994, 1-7.
44
Tylek-Lemanska D. i inni – Badania przesiewowe noworodków...
[3] Morraeale de Escobar G., Obregon M. J., Calvo R.: Effects of iodine deficiency on thyroid hormone metabolism
and the brain in rats: the role of the maternal transfer of thyroxine. American Journal of Clinic Supl. 1993:57, 280-285.
[4] Franklin R. C., Carpenter L. M. O’Grady C. M.: Neonatal thyroid function: influence of perinatal factors. Achives of Disease
in Childhood 1985:60, 141-144.
[5] Delange F., Beckers C., Hofer R. et al.: Progress report on neonatal screening for congenital hypothyroidism in Europe.
[w:] Neonatal Thyroid Screening. Red. Burrow G. N., Dussault J. H. Raven Press, New York 1980, 107-131.
[6] llig R., Torresani T.: TSH determination in dried blood: a reliable, efficient, and inexpensive method for neonatal screening.
[w:] Neonatal Thyroid Screening. Red. Burrow G. N., Dussault J. H. Raven Press, New York 1980, 87-94.
[7] Vulsma T., Gons M. H., de Vijlder J. J. M.: Maternal-fetal transfer of thyroxine in congenital hypothyroidism due to a total
organification defect or thyroid agenesis. New England Journal of Medicine 1989: 321-325.
[8] Rybakowa M.: Wpływ tarczycy na rozwój i czynność ośrodkowego układu nerwowego. Polish Journal of Endocrinology
1979:6, 501-509.
[9] Delange F., Fisher D. A., Glinoer D.: Research in Congenital Hypothyroidism. Plenum Press, New York 1989, 1-367.
[10] Rybakowa M., Tylek D., Ratajczak R.: Organizacja i wyniki masowych badań przesiewowych wrodzonej niedomogi
tarczycy u noworodków w województwie miejskim krakowskim. Polish Journal of Endocrinology 1989:40, 4, 171-179.
[11] Tylek-Lemańska D., Szczepaniak B., Dziatkowiak H. et al.: Mass screening programme for Congenital Hypothyroidism in
Southeastern Poland and possitive effects of bar codes introduction. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism
1999:12, 653-657.
[12] Delange F., Bourdoux P., Ermans A. M.: Neonatal thyroid screening used an index of an extraphysiological supply of iodine.
[w:] Thyroid Disorders Associated with Iodine Deficiency and Excess. Red. Hall R., Kobberling. Raven Press, New York
1985, 283-292.
[13] Delange F.: Screening for congenital hypothyroidism used as a indicator of the degree of IDD control. Thyroid 1998:8,
1185-1192.
[14] Delange F., Bourdoux P., Laurence M.: Neonatal thyroid function in iodine deficiency. [w:] Iodine Deficiency in Europe:
a Continuing Concern,. Red. Delange F., Dunn J. T., Glinoer D. Plenum Press, New York 1993, 199-209.
[15] Morreale de Escobar G., de Ana C. R., Obregon M. J. K., Escobar del Rei F.: Models of fetal iodine deficiency. [w:] Iodine
and Brain. Red. DeLong R., Robbins J., Condiffe P. G. Plenum Press, New York 1989, 178-201.
[16] Rovet J., Walker W., Bliss B. et al.: Long-term sequelae of hearing impairment in congenital hypothyroidism. Journal of
Pediatrics 1996:128, 6, 776-788.
[17] Vanderschueren-Lodeweyckx M., Debruyne F., Dooms L. et al.: Sensorineural hearing loss in sporadic congenital
hypothyroidism. Archives of Disease in Childhood 1983:58, 419-22.
[18] Nordenberg D., Sullivan K., Maberly G. et al.: Congenital hypothyroidism and the sensitive thyrotropin assay: strategies for
the surveillance of iodine drficiency disorders. [w:] Iodine Deficiency in Europe: a Continuing Concern. Red. Delange F.,
Dunn J. T., Glinoer D. Plenum Press, New York 1993, 211-218.
[19] Delange F.: Serum TSH in the neonates as an indicator of iodine deficiency and its control. Polish Journal of Endocrinology
1998:49, 3, suppl. 1, 1-8.
[20] World Health Organization, United Nations Children’s Fund, International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders:
Indicators for Assessig Iodine Deficiency Disorders and Their Control trough Salt Iodination. Publication WHO/NUT/94.6
World Health Organization, Geneva 1994, 1-55.
[21] World Health Organization, United Nations Children’s Fund, International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders:
Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. A guide for programme managers. Second
edition. WHO/NHD/01.1. 2001, 36-66.
[22] Stoeva I., Peneva L., Grogorowa R. et al.: Neonatal TSH screening – an instrument of iodine supplementation monitoring
in Bulgaria in comparison to Berlin – a preliminary report. Experimental and Clinical Endocrinnology end Diabetes 1997:
105, suppl. 4, 51-54.
[23] L’Allemand D., Grüters A., Heidemann P., Schürnbrand P.: Iodine-induced alterations of thyroid function in newborn infants
after prenatal and perinatal exposure to povidone iodine. Journal of Pediatrics 1983:102, 6, 935-938.
[24] Linder N., Davidovitch N., Reichman B. et al.: Topical iodine-containing antiseptics and subclinical hypothyroidism
in preterm infants. Journal of Pediatrics 1997:131, 3, 434-439.
[25] Mei-Jy J., Ching-Yuang L., Wen-Jue S. et al.: Neonatal thyroid function is unaffected by maternal topical iodine disinfection
for cesarean section or vaginal delivery, Clinical Pediatrics Feb. 1997, 109-111.
[26] Connolly J. K., Pharoah P. O. D.: Subclinical effects of iodine deficiency: problems of Assessement. [w:] The Damaged Bra
in of Iodine Deficiency. Red. Stanbury J. C.C.C., New York 1994, 27-35.
[27] Delange F.: The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994:4, 107-128.
[28] Klett M., Ohlig M., Manz F. et al.: Effect of iodine supply on neonatal thyroid volume and TSH. Acta Paeditrica 1999:
suppl 432, 18-20.
[29] Rybakowa M., Tylek D., Ratajczak R. et al.: Thyroid status in newborns in the Krakow district. Aktuelle interdisciplinare
45
Prace oryginalne
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
46
Endokrynol. Ped. , 2002;1(1):37-46
probleme des Jodmangels, Iodprophylaxe, Iodexzess und antithyreoidale Substanzen. Proceedings, Karl-Marx-Stadt 1989,
244-247.
Rybakowa M., Lemańska D., Ratajczak R.: An aproach to the tramnsient neonatal hypothyroidism of iodine deficiency:
studies in Southeast Poland. IDD Newsletter 1996:12, 4, 61-62.
Rybakowa M., Ratajczak R., Tylek D.: Thyroid disfunction in newborns and infants living in iodine deficient area. Folia
Medica Cracoviensis 1993:34, 59-63.
Szybiński Z., Żarnecki A.: Prevalance of goiter, iodine deficiency and iodine prophylaxis in Poland. The results
of nationwide study. Polish Journal of Endocrinology 1993:44, 3, 373-388.
Ołtarzewski M., Tylek-Lemańska D., Szymborski J. et al.: Preliminary evaluation of changes in blood spot TSH levels
based on the neonatal screening programme in Poland. Polish Journal of Endocrinology 1998:49, 3, suppl. 1, 63-71.
Rybakowa M., Tylek-Lemańska D., Ratajczak R.: Iodine deficiency disorders (IDD) in newborns in Southern Poland
1980-1994, monitoring with TSH on filter paper. Polish Journal of Endocrinology 1998:49, 3, suppl. 1, 73-76.
Szybiński Z., Lewiński A.: National Programme for the Elimination of Iodine deficiency Disorders in Poland (1999-2003).
Polish Journal of Endocrinology 1998:49, 3, suppl. 1, 203-213.