Zał. 8 Wzór oświadczenia o bezstronności i deklaracji poufności EFS

Załącznik nr 8 - Wzór oświadczenia o bezstronności i deklaracji poufności dla osoby
weryfikującej
OŚWIADCZENIE O BEZSTRONNOŚCI
Imię i nazwisko weryfikującego wniosek:
…………………………………………………………………………………………
Instytucja, w której złożony został wniosek o
dofinansowanie:
…………………………………………………………………………………………
Podmiot składający wniosek:
………………………………………………………………………………………..
Numer wniosku:
…………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie zachodzi żadna z okoliczności, o których mowa w art. 24 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.
- Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.), powodujących wyłączenie mnie
z udziału w wyborze projektów tj., że:
a) nie jestem i w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia oświadczenia nie byłem wnioskodawcą ani nie
pozostaję i w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia oświadczenia nie pozostawałem z wnioskodawcą
w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik oceny może mieć wpływ na moje prawa i obowiązki;
b) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia
z wnioskodawcą lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy;
c)
nie jestem związany/-a z wnioskodawcą z tytułu przysposobienia, kurateli lub opieki;
d) nie jestem i w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia oświadczenia nie byłem przedstawicielem
wnioskodawcy ani nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do
drugiego stopnia z przedstawicielem wnioskodawcy, ani nie jestem związany/-a z przedstawicielem
wnioskodawcy z tytułu przysposobienia, kurateli lub opieki;
e) nie pozostaję i w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia oświadczenia nie byłem z wnioskodawcą
w stosunku podrzędności służbowej.
Jestem świadomy/-a, że przesłanki wymienione w lit. b-d powyżej dotyczą także sytuacji, gdy ustało małżeństwo,
kuratela, przysposobienie lub opieka.
W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co
do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku o dofinansowanie, zobowiązuję się do
niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie instytucji, w której dokonywana jest ocena wniosku.
....................................................., dnia .............................. r.
(miejscowość)
............................................................
(podpis)
DEKLARACJA POUFNOŚCI
Imię i nazwisko weryfikującego wniosek:
…………………………………………………………………………………………
Instytucja, w której złożony został wniosek …………………………………………………………………………………………..
o dofinansowanie:
Podmiot składający wniosek:
………………………………………………………………………………………
Numer wniosku:
…………………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się do:
1) wypełniania moich obowiązków w sposób rzetelny i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą;
2) niezatrzymywania kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji udostępnionych mi w trakcie
oceny albo opiniowania ww. projektu ;
3) bezterminowego zachowania w tajemnicy wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub
wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się,
że informacje te powinny być użyte tylko dla celów oceny i nie mogą zostać ujawnione przeze mnie stronom
trzecim.
......................................................., dnia .............................. r.
(miejscowość)
............................................................
(podpis)