Druk wniosku (plik PDF 444 KB)

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w ....................................................
w dniu .................................. nr ..................................................................
/pieczątka Wnioskodawcy /
-
Nr sprawy:
-
/Wypełnia PCPR/
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
sportu, kultury, turystyki i rekreacji
część A: Informacje o Wnioskodawcy :
Nazwa podmiotu , siedziba i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa: .......................................................................................................................................... ...........
Siedziba: ................................................................................................................................................ ...........
Adres :................................................................................................................................................................
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Powiat
Województwo
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres siedziby:...........................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Nr tel. : kierunkowy: ............ tel.: ............................... fax: .................................. e-mail: ............................................
Dane osoby (osób*) upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:
1................................................................................funkcja..........................................................................
2................................................................................funkcja..........................................................................
Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie:
1................................................................................tel:...................................e-maill:..................................
Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
tak:
nie:
tak:
nie:
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Kwota zaległości
Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia (w przeliczeniu na pełny etat) ogółem osób
....................................etatów
Wnioskodawca zatrudnia (w przeliczeniu na pełny etat) osoby niepełnosprawne
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
....................................etatów
....................................%
Czy wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych :
tak

nie
od kiedy
niepotrzebne skreślić
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 1
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy
Liczba osób niepełnosprawnych objęta działalnością
Status prawny
REGON
Nr rejestru sądowego
Data rejestru sądowego:
Data wpisu do rejestru sądowego
Podstawa działania
Nr identyfikacyjny NIP:
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Tak:
Nie:
Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:
Syntetyczna charakterystyka działalności
Wnioskodawcy :
-
cele statutowe
-
znaczenie tej działalności dla osób
niepełnosprawnych i inne informacje
-
posiadane zasoby, które zapewnią
realizację zadania:

finansowe:

kadrowe:

rzeczowe:
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 2
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (z ostatnich trzech lat)
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota
z umowy
Cel/ nazwa imprezy
Tak:
Ostatecznie
wypłacono
Nie:
Inne źródło finansowe
w tym na rzecz:
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku
Załączono do wniosku
Nazwa załącznika
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
/wypełnia pracownik PCPR/
1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub ewidencji
starosty /ważny 3 miesiące/*
2. Statut wnioskodawcy/Regulamin/lub inne świadczące
o prowadzeniu działalności na rzecz osób
niepełnosprawnych
3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
4. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności
na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności
związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych
5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego
oraz oświadczenia o ewentualnych obciążeniach
6. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok
7. Oświadczenie o braku zaległości wobec ZUS i US
*O dofinansowanie ze środków funduszu organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystki dla osób niepełnosprawnych mogą ubiegać się osoby prawne
i jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej jeżeli:
- prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku.
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów wymienionych w części A Wniosku
.....................................................................................................
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 3
Część B : Informacje o przedmiocie wniosku
I. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy / zakup sprzętu sportowego/
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
II. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia : .................................................. zł....................%
1. Deklarowane środki własne : ...............................zł.....................%
2. Inne źródła finansowania ogółem: ....................... zł....................% w tym:
a) .................................................................................................................
b) ................................................................................................................
c) ................................................................................................................
3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: .................................zł.....................%
(nie więcej niż procent wskaźnika zapisany w części B nr III pkt 3 x 60%)
...........................................................................................................................................................................................................
(kwota słownie)
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie:
III.
zakupu sprzętu sportowego
1. imprezy integracyjnej
sportowej
kulturalnej
turystycznej
rekreacyjnej
2. Termin rozpoczęcia imprezy: ............... dzień ............................... miesiąc..................... rok..................
Termin zakończenia imprezy::.............. dzień ................................ miesiąc..................... rok..................
Miejsce/miejscowość
kod pocztowy
3. Liczba uczestników ogółem:.........................
ulica
powiat
województwo
w tym uczestników niepełnosprawnych i ich
opiekunów z powiatu żywieckiego:..............
co stanowi..................% ogólnej liczby uczestników
* wysokość dofinansowania może wynieść do 60% kosztów uczestnictwa osób niepełnosprawnych z Powiaty Żywieckiego
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 4
Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku, zakładany cel dofinansowania:
Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:
Załączniki wymagane do wniosku:
Nazwa załącznika
Załączono
do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
/wypełnia PCPR/
1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania*
- program merytoryczny imprezy – załącznik nr 1 do
części B wniosku
2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł
finansowania innych niż PFRON - załącznik nr 2 do
części B wniosku
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania ** załącznik nr 3 do części B wniosku
4. Oświadczenie organizatora o ubezpieczeniu uczestników załącznik nr 4 do części B wniosku
5. Inne dokumenty (jakie):
a)
b)
* Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania.
** W przypadku zakupu sprzętu sportowego należy do kosztorysu dołączyć preliminarz zakupu.
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów wymienionych w części B wniosku
........................................................................................................
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 5
Pouczenie:
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać
„Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej
rubryce wpisać „W załączeniu - załącznik nr ..........” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników
do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym
dla odpowiednich rubryk formularza.
§ 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego
przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia
dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji
kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do
lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego
organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo
ograniczanie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub
zamówienia publicznego.
§ 3. Nie podlega karze kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł
wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego,
uzyskanych w sposób określony w § 1 lub 2. /Ustawa z dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu
gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U. 1994 Nr 126, poz. 615, Art. 3./)
Oświadczenie:
1. 1. Oświadczam/oświadczamy, że zatrudniam/zatrudniamy fachową kadrę do obsługi zadania/
zobowiązuję/zobowiązujemy się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.*
2.
3. 2.Oświadczam/oświadczamy, że posiadam/posiadamy odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do
realizacji zadania.
.................................................
/data i podpis/podpisy osób uprawnionych do
reprezentowania Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 6