Chirurgia

Chirurgia - klinika
Strona 73
Chirurgia - klinika
Strona 74
Chirurgia - klinika
 RAK OKRĘŻNICY
 objawy:
 nie daje przez dłuższy czas charakterystycznych objawów
 pierwsze objawy
 zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca (np.
zaparcia na zmianę z biegunkami)
 pojawienie się krwi w stolcu
 późne objawy
 niedokrwistość
 utrata masy ciała
 stopniowo nasilające się objawy niepełnej niedrożności
 objawy kliniczne związane z zaawansowaniem nowotworu
objawy raka prawej strony
okrężnicy
 niecharakterystyczny,
trudny do określenia, tępy
ból w okolicy podbrzusza
po stronie prawej w
okolicy pępka i
nadbrzusza; objawy
sugerujące zapalenie
wyrostka robaczkowego u
chorych w wieku
podeszłym
 stolec ciemny, brunatny
lub zmieszany z krwią
 niedokrwistość
 guz wyczuwalny w pod –
lub śródbrzuszu po stronie
prawej
objawy raka lewej strony
okrężnicy
 wzdęcia i / lub bóle o
charakterze kolki
 świeża jasnoczerwona
krew pokrywająca stolec
 zmiana tzw. rytmu
wypróżnienia, zaparcia
wymagające użycia
środków
przeczyszczających,
stolce zwężone (tzw.
ołówkowate)
 niedrożność podostra lub
ostra (narastające
wzdęcia, ból, nudności,
wymioty)
 rozpoznanie:
 badanie radiologiczne jelita grubego (tzw. wlew z podwójnym
kontrastem)
 kolonoskopia
 USG, TK (nacieki na np. układ moczowy)USG wątroby i RTG
klatki piersiowej – poszukiwanie przerzutów
 badanie mikroskopowe
 leczenie:
 chirurgiczne:
 przygotowanie pacjenta do operacji:
→ przedoperacyjne odżywianie pozajelitowe przez co
najmniej 1 tydzień
→ mechaniczne czyszczenie jelita grubego: w dzień przed
operacją pacjent wypija roztwór elektrolitów z
polietyglikolem (np. roztwór Fordtrana) w ilości 4 l w
okresie 3 - 4 h
Strona 75
Chirurgia - klinika
→ przeciwwskazane płukanie jelit w objawach
niedrożności
→ antybiotyki w profilaktyce zakażeń: o szerokim
spektrum działania, obejmujące bakterie Gram –
ujemne i beztlenowce (np. cefalosporyna i
metronidazol)
 operacja
→ w niedrożności
− wykonanie sztucznego odbytu w odcinku
proksymalnym od guza zatykającego światło jelita,
najlepiej przetokę odbarczającą założyć na kątnicy;
po 1-2 tyg. – resekcja jelita wraz z guzem +
zespolenie jelita i zamknięcie przetoki
− umiejscowienie guza po prawej stronie okrężnicy –
resekcja jelita wraz z guzem (hemikolektomia
prawostronna); zespolenie jelita krętego z
poprzecznicą
− umiejscowienie guza po lewej stronie okrężnicy –
operacja metodą Hartmanna
→ resekcja guza z odpowiednim marginesem zdrowego
jelita i obszarem spływu chłonki
Strona 76
Chirurgia - klinika

leczenie chirurgiczne paliatywne – złagodzenie dolegliwości,
przywrócenie drożności jelita grubego
 RAK ODBYTNICY
 długość odcinka odbytnicy – ok. 16 cm
 stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich
rodzajów raka u człowieka
 objawy:
Strona 77
Chirurgia - klinika

krwawienie podczas oddawania stolca (najczęściej pod postacią
jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec)
 zaburzenia oddawania stolca
 rak w odcinku esiczo-odbytniczym – zwężenie światła
jelita: wzdęcia, gwałtowne odchodzenia gazów, zwężony
stolec (tzw. ołówkowaty), kolki jelitowe
 rak w kanale odbytu (rozwija się w obrębie zwieraczy) –
bóle podczas oddawania stolca, uczucie niepełnego
wypróżnienia i permanentnego parcia na stolec
(pseudobiegunki), wydalanie czerwonego śluzu (czerwona
galaretka)
 ból brzucha lub krocza (objaw późny)
 przerzuty:
 rak w górnej części odbytnicy – przerzuty do węzłów chłonnych
krezki odbytnicy, dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i
krezkowej dolnej do węzłów około aortalnych
 guzy nisko umiejscowione – kierunek na boki ku węzłom
pachwinowym i biodrowym
 rozpoznanie:
 badanie per rectum: w pozycji kolankowo – łokciowej lub w
ułożeniu na lewym boku
 rektoskopia: z pobraniem wycinków do badania
mikroskopowego
 USG od strony odbytu: określenie głębokości nacieku i
umożliwia stwierdzenie wznowy w miejscu zespolenia
 badanie radiologiczne
 kobiety dodatkowo – badanie per vaginum
 USG wątroby (+ TK) - przerzuty
 leczenie:

chirurgiczne
 guzy w 2/3 górnych części odbytnicy – operacja z
zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego;
usunięcie guza drogą brzuszną z odcinkiem odbytnicy i
Strona 78
Chirurgia - klinika

dolną częścią okrężnicy (kikut okrężnicy esowatej zespala
się z pozostawionym odcinkiem odbytnicy) (ryc. 29.8 d)
 wycięcie 2 – centymetrowego marginesu zdrowych tkanek
 usunięcie tkanki otaczającej odbytnicę o grubości ok. 2
cm, czyli mesorectum (zmniejsza ryzyko wznowy
nowotworu) oraz okoliczny układ chłonny
chirurgiczne paliatywne – zlikwidowanie objawów
spowodowanych zwężeniem światła: przetoka kałowa na
okrężnicy esowatej w formie „dwulufowego” sztucznego odbytu
 Nowotwory odbytu.
 rak odbytu
 występuje rzadko
 podział:
nowotwór kanału odbytu
nowotwór brzegu odbytu
 szerzy się ku górze do
 rozwija się w miejscu
dolnej części odbytnicy
połączenia skóry z dolną
 przerzuty w węzłach
częścią błony śluzowej
chłonnych
kanału odbytu
pachwinowych
 wolno rosnący,
 występuje 3 razy częściej
rogowaciejący rak
niż rak brzegu odbytu
dobrze zróżnicowany
 leczenie:
 miejscowe wycięcie pierwotnego guza
 radio – i chemioterapia z miejscowym wycięciem zmiany
 czerniak odbytu
 trzeci pod względem częstości występowania czerniaka (I
miejsce skóra, II gałka oczna)
 nowotwór bardzo złośliwy
 niewielka szansa na wyleczenie
Strona 79
Chirurgia - klinika
 Nowotwory wątroby. [str. 45]
 Nowotwory pęcherzyka i przewodów żółciowych. [str. 51]
 Rzekoma torbiel trzustki.
 nie są wysłane nabłonkiem
 pozostałość po ostrym zapaleniu lub rzadziej – po urazie trzustki
 objawy:
 wyczuwalny w nadbrzuszu, owalny, niebolesny opór
 stężenie amylazy w surowicy jest prawidłowe
 w nielicznych przypadkach osłabienie i utrata masy ciała
 leczenie:
 duże torbiele – operacja Jurasza

małe torbiele – nie wymagają leczenia; możliwe nakłucie i
opróżnienie torbieli
 Rak trzustki.
 występuje rzadko
 umiejscawia się najczęściej w głowie trzustki
 klinicznie trudny do odróżnienia od raka brodawki większej
dwunastnicy i raka przewodu żółciowego wspólnego = stąd te 3 raki
określono wspólną nazwą: rak okolicy trzustkowo – dwunastniczej
 objawy:
 zespół Courvoisiera – żółtacza i wyczuwalny pęcherzyk
żółciowy
 bezbolesna żółtaczka (u starszego człowieka), jest znacznie
bardziej nasilona niż żółtaczka kamicy przewodów żółciowych
(stężenie bilirubiny 18 – 25 mg%, a w kamicy nie przekracza
10 mg%), trwa długo – do operacji lub do śmierci
 odbarwione stolce
 ciemny mocz
 świąd skóry
 znaczne podwyższenie stężenia fosfatazy alkalicznej
 rozpoznanie:
Strona 80
Chirurgia - klinika
 USG
 TK
 cholangiopankreatografia
 w wątpliwych przypadkach – biopsja cienkoigłowa
 leczenie:
 operacja Whipple’a
 rzadko wykonywana
 jedna z najcięższych w chirurgii jamy brzusznej
 usunięcie głowy trzustki (z guzem i marginesem zdrowych
tkanek), dwunastnicy, odcinka przewodu żółciowego
wspólnego i czasem odźwiernikowej części żołądka
 następnie połączenie jelita z w/w wymienionymi
narządami → odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego oraz spływu żółci i soku trzustkowego z
pozostałej części trzustki
 operacja paliatywna – zmniejszenie żółtaczki, ustąpienie świądu
skóry oraz powrót apetytu chorego
2. Nowotwory sutka (pot. piersi).



najczęstszy nowotwór u kobiet
rak piersi u mężczyzn – 1% przypadków raka sutka
czynniki ryzyka:
 wiek okołomenopauzalny
 uwarunkowania genetyczne
 czynniki hormonalne:
 wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza
 antykoncepcja hormonalna (stosowanie dłużej niż 8 lat)
 hormonalna terapia zastępcza (trwająca dłużej niż 10 lat)
 rak macicy lub jajników
 rak sutka po stronie przeciwnej
 zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego
 promieniowanie jonizujące
 otyłość
 dieta: dużo tłuszczów, mało witamin
 rasa biała częściej choruje
Strona 81
Chirurgia - klinika




objawy:
podział gruczołów piersiowych na kwadranty z uwzględnieniem częstości
występowania raka sutka w %
 guzy podejrzane o raka to guzy:
 twarde
 o nieregularnych kształtach
 wtopione w gruczoł
 niebolesne
 nowo powstałe
 u starszych kobiet
 objawy sugerujące raka sutka, ale występujące rzadko:
 wyciek z brodawki sutkowej
 wciągnięcie brodawki sutkowej
 powiększenie węzłów chłonnych
 w zaawansowanym raku sutka występuje:
 stwardnienie, owrzodzenie sutka
 guzki skórne
 obrzęk skóry, określane jako skórka pomarańczy
 obrzęk ramienia
 bóle spowodowane odległymi przerzutami
rozpoznanie:
 samokontrola piersi
 badanie piersi przez lekarza ginekologa
 USG (u kobiet przed 35 r.ż.)
 mammografia
 biopsja
klasyfikacja: TNM
przerzuty:
 kości
 płuca
 wątroba
 mózg
Strona 82
Chirurgia - klinika

leczenie:
 operacyjne
 chemioterapia, radioterapia, leczenie hormonalne
3. Nowotwory nerek i dróg moczowych.

Torbiel nerki.
torbiel prosta
 najczęściej zmiana
pojedyncza
 bezobjawowo
 bardzo rzadko
towarzyszą zmiany
nowotworowe
 USG, punkcja
przez skórna
diagnostyczna
(bad. cytologiczne
i bakteriologiczne)
 duże torbiele –
operacja klasyczna
lub laparoskopia

torbiel
wielokomorowa
 najczęściej
umiejscowiona w
jednym z
biegunów nerki
 bezobjawowo
 USG
 leczenie –
operacyjne
usunięcie torbieli
z zachowaniem
nerki
zwyrodnienie torbielowate
nerek
 uwarunkowane
genetycznie
 najczęściej dot. obu
nerek
 choroba postępuje
stopniowo
 objawy najczęściej w 45 dekadzie życia: ból,
krwiomocz lub
nadciśnienie tętnicze;
postępująca
niewydolność nerek
 nerki ulegają
powiększeniu, zajmując
nawet połowę brzucha i
osiągając wagę 10 kg
Nowotwory nerek.
 etiologia:
 nie jest znana
 wpływ różnych czynników: genetycznych, zakaźnych, wad
rozwojowych, środowiska i innych
 najczęściej po 40 r.ż., rzadko u młodszych osób i dzieci
 rozrasta się z różną szybkością, przerastając łatwo w torebkę
włóknistą
 przemieszcza struktury wew. nerki, niekiedy nawet duży guz
przemieszcza narządy w jamie brzusznej
 rzadko występuje nowotwór obu nerek
Strona 83