(wniosek o wydanie warunków na wykonanie wjazdu na dzia³kę.–)

............................... , dnia ........................
.......................................
.......................................
.......................................
Pani
Wójt Gminy Żmudź
WNIOSEK
O WYDANIE WARUNKÓW NA WYKONANIE WJAZDU NA DZIAŁKĘ
Uprzejmie proszę o wydanie warunków na wykonanie wjazdu na działkę o
nr ew. …………………. położoną w miejscowości ………………..…………, gmina
Żmudź.
................................................
(podpis)
W załączeniu:
Załącznik graficzny – mapa zasadnicza – wycinek
W skali 1 : 500 lub 1 : 1000 – 1 szt.